牛津精神病学第10章_躯体形式和分离障碍.docVIP

第十章 躯体形式障碍和解离障碍 这一章的内容主要涉及被认为是心理因素导致的生理症状(躯体形式障碍，somatoform disorders)。同时也包括了以意识和自我身份紊乱为特征的障碍，如遗忘症、多重人格(解离障碍,dissociative disorders)。传统上认为这些障碍之间相互有重叠，其心理机制总称为解离(dissociation)。 历史上的复杂性也反应在如今的分类系统以及关于机制和分类学的持续争论中。专栏10.1列出了一些关键术语的定义。 专栏10.1 某些定义 躯体形式障碍 由DSM-III引入，为一组不能以器质性原因来解释的生理症状，因而也称为躯体形式症状。 躯体化 无法以适当的器质性原因解释的生理症状的各种过程，而需要咨询。也称躯体化症状。 解离 机制为与意识有关的心理过程的分裂破碎。亦即解离性症状和人格特质。 转换 由弗洛伊德引入，指将精神痛苦转化为生理症状，他认为这是癔症的基本机制。目前为取代癔症的一个诊断分类。 躯体形式障碍和解离障碍这两组障碍是DSM-III的作者将以往的神经症内容加以理论化的尝试之一。它们包含了精神病学中最古（也最矛盾）的一些术语，以及新的亚分类。 这两组障碍均为假设性的，缺乏事实的证据基础，一般都对其不满意。即便如此，随着时间的推移以及临床和实验室中越来越多的使用使之具有不容争辩的地位。虽然有一些关于解离与创伤关系以及不能解释症状的性质和治疗的重要研究，但是仍没有进行重新分类的广泛证据基础。 我们目前在本章中描述此类障碍时采用两个19世纪的术语来进行理解，解离和转换，这两个术语将在本章后文中给予进一步的论述。 解离一词是最早用来描述创伤后引发的一系列意识障碍的心理机制。尽管这一概念曾名噪一时，但随后人们对之的兴趣丧失，直到20世纪的后半期对所谓的多重人格和创伤后的心理后果重新燃起兴趣（见Shorter1992）。 转换一词是由弗洛伊德提出，用来描述所谓的心理痛苦被转化为躯体症状。他将此作为传统上有争议的癔症症状的解释。 分类 为了解决分类中一直存在的争议与混淆，DSM-III的作者试图创造出一种更为合理的分类方式，分出了解离障碍和躯体形式障碍(其中包括转换性障碍)。解离和转换两个古老名词的应用以及它们在DSM和ICD中截然不同的用法使混淆继续存在。 DSM-IV将解离障碍和躯体形式障碍完全分开，而ICD-10将躯体形式障碍和解离 (转换)障碍归为“神经症、应激相关障碍和躯体形式障碍”一章中的两个主要类别。 分类系统间的主要区别在于ICD-10中转换障碍包括在解离障碍中，而DSM-IV指明： 将转换障碍归在 ‘躯体形式障碍’中，是为了强调在鉴别诊断时应考虑到神经系统或其它内科状况的重要性。 这一与众不同的分类原则使目前尚为推测性的类别更加复杂。本章为方便起见遵循DSM-IV的规定。 本章应结合以下章节来阅读： 解离在讲述急性应激障碍和创伤后应激障碍时也曾涉及。 关于精神病学与内科学的第16章包括了对难以解释的躯体症状和做作性障碍的广泛讨论。 第一节 躯体形式障碍 以下部分应结合第16章中难以解释的躯体症状那一部分来阅读，其中广泛介绍了这一类症状的特征、流行病学、病因学和治疗。这一部分内容仅涉及躯体形式障碍中人为限定的亚类。 躯体形式障碍在DSM-III中作为一个暂时性的新类别，在DSM-IV和ICD中依然如此。不幸的是，两个分类系统均被解释为比它的最初意图更具有真实性。其定义为：“提示躯体障碍的躯体症状不能被已知生理机制的器质性原因所解释，而存在症状与心理因素或心理冲突相关的有力证据或假说。”这是一个二元论的解释，将心理和躯体致病因素视为病因学中的相互排斥的二选一。关于躯体形式障碍的总体概念存在不少问题： 整个类别缺乏明确可操作的定义。 某些类型的躯体形式障碍，特别是严重的疑病症和躯体化障碍非常的持久，也许将其划为人格障碍更恰当。 标准在那些与西方身心解离假说不同的文化背景中没有多少意义。它们认为躯体和心理因素不仅对难以解释的躯体症状，还对所有疾病的发生和病程有着共同的作用。 许多症状符合躯体形式障碍的患者同时也述说有焦虑或抑郁障碍的心理症状。在整个这组患者中共病现象非常普遍，即可同时下两种精神疾病的诊断。 DSM-IV和ICD-10中的分类 ICD和DSM中的亚型分类有着明显的区别(见表10.1)。ICD-10中包括了神经衰弱，而DSM-IV中没有；转换障碍在DSM-IV中被归入躯体形式障碍中，而ICD中则没有。 表10.1 ICD-10和DSM-IV中躯体形式障碍的分类 ICD-10 DSM-IV 躯体化障碍 未分型躯体形式障碍 疑病障碍 躯体形式的自主神经功能失调 持续性疼痛障碍 其它躯体形式障碍 无分类 无分类 神经衰弱 躯体化障碍 未分型躯体