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52例急性有机磷农药中毒诊治分析 　　 急性有机磷农药中毒在农村地区时有发生，中毒者多为青壮年，只要抢救及时、治疗得当，则治愈率高，预后也好。现将我中心2000年6月至2013年10月收治的52例患者抢救治疗情况分析总结如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组男24例，女28例; 10～20岁2例，20～30岁8例，gt;30～40岁22例，gt;40～50岁20例。中重度中毒28例，占所有患者的54%。 　　1.2 治疗方法 所有患者一经确诊立即进行污染皮肤清洗，经口服中毒者尽快彻底洗胃，同时尽早使用特效解毒剂胆碱酯酶复能药和阿托品。注意保持呼吸道通畅，给予吸氧，保持水、电解质平衡等。 　　2 结果 　　经抢救，治愈47例，死亡5例，抢救成功率为90.3%。 　　3 讨论 　　3.1 诊断问题 根据病史、典型临床表现、血胆碱酯酶活性降低，诊断多可确定。本组以自杀服毒、农药喷洒时接触或吸入、误服等多见，病史为诊断成立的重要条件。多数患者和家属能及时说明药物名称及数量，对诊断治疗甚有帮助。但也有少数因昏迷、腹痛、呕吐、呼吸困难等非特异性症状而被误诊为高血压脑病、胃炎、肺炎等。只要提高警惕，细问病史，认真查体，诊断一般不难。 　　3.2 清洗和洗胃 迅速彻底清除毒物，如为皮肤接触中毒，要用温肥皂水彻底清洗全身;口服中毒需尽早彻底洗胃，插胃管后应首先用洗胃机“清胃”功能把高浓度毒液吸出，切忌大量灌入洗胃液而不及时抽出，这样会造成毒物进入肠内;洗胃要注意入出液量平衡，洗胃过程中注意经常使用“反冲”功能勿使胃内食物残渣堵塞洗胃管。对于口服毒物较少、意识清醒、配合较好者可刺激咽喉部让其吐出胃内容物，再反复饮入洗胃液催吐洗胃。洗胃液可用清水、生理盐水等，以洗出液无毒物味且清亮不混为原则。洗胃液温度以32℃上下为宜，太热则增加毒物的吸收，太凉可造成患者体温下降过快而发生寒战、甚至休克。洗胃完成后可经胃管注入50%硫酸镁60 ml或其他泻剂，以加速毒物经肠道排出。现在认为，中毒即使已超过6 h甚或更长时间，也应坚持彻底洗胃。 　　3.3 应用胆碱酯酶复能剂 使用原则是及早、足量、重复，中毒24小时后磷酰化胆碱酯酶老化率达97%，已不能被复能剂复能，故宜早用。因贮存在组织中的毒物再入血，可使复能的胆碱酯酶再次被抑制，使症状反复，病情恶化，故应反复持续用药[1]，胆碱酯酶活性达到60%以上时可考虑停用或减量。常用复能剂为解磷定和氯磷定，给药量根据中毒程度选择，首剂一般1～2 g，缓慢静脉注射，量过大或注入速度过快时，可抑制呼吸。解磷定可持续应用1～3 d，首剂静脉注射后，可根据病情反复给予此剂量，直至烟碱样症状消失，为了保持血药浓度可静滴。因中毒情况不同，个体差异，恢复情况各异，用量差别很大，用药持续时间长短很难统一。重度中毒每天可给予解磷定8～12 g。 　　3.4 应用阿托品 阿托品使用适当、应用规律掌握得好是抢救成功的关键。使用阿托品时应根据患者中毒轻重决定首剂阿托品用量，尽量达到阿托品化。一般主张首剂量要足，按轻、中、重中毒剂量分别为1～3 mg，3～10 mg， 10～20 mg静脉注射或肌肉注射，在密切观察下10～30 min重复应用，直至达到阿托品化[2]。阿托品化表现为皮肤干燥潮红、心动过速、瞳孔扩大、体温升高、肺部湿性??音消失，并出现轻度躁动。达到阿托品化后应给小剂量或延长给药时间以维持轻度阿托品化，口服中毒者一般要维持24 h，重时可维持48 h或更长。根据病情灵活掌握，经皮肤中毒者在首量用足并彻底清洗后不一定维持阿托品化。 　　需要注意的是，目前阿托品应用剂量有越来越大的趋势，盲目加大阿托品用量，结果是剂量越大，病死率越高。大剂量使用时如果减量不当可引起有机磷农药中毒反跳，其发生率为6.0%～6.2%，反跳病死率高达56.3%～77.6%。中毒反跳现象多出现在经口中毒之重症患者，洗胃不彻底、阿托品用量大、停用过早或减量过快是发生反跳的重要原因，临床表现为病情缓解后又突然恶化，重新出现中毒症状而且更重 ，如判断为中毒反跳可再加大阿托品用量，但多数不易再达到阿托品化。大剂量应用阿托品还可致阿托品中毒，如患者出现躁动，体温升高超过38℃，心率超过130次/min应视为阿托品中毒的临床表现，此时如继续大剂量，患者瞳孔可以缩小，由躁动转入昏迷 ，最后出现呼吸衰竭，继之呼吸停止。如疑为阿托品中毒，应暂停或减量，并延长阿托品使用间期。另外一些患者使用阿托品治疗，病情稳定后，当阿托品停用或减量时，患者可出现面色苍白、出汗、心悸、腹痛等类似中毒反跳的M受体兴奋现象，这时应用较小剂量（1～3 mg）的阿托品即可使上述症状消失，但如用较大剂量亦可耐受，不出现阿托品中毒的症状，这种情况为阿托品依赖现象，