25.子宫内膜异位症与子宫腺肌病课件.ppt

诊 断 临床表现 育龄女性有继发性痛经进行性加重、月经紊乱、不孕或慢性盆腔痛 盆腔检查 盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节 以上两点即可初步诊断为子宫内膜异位症 * 诊 断 影像学检查 B型超声检查 、CT、MRI CA125 敏感性和特异性 腹腔镜检查 可见盆腔病灶和病灶的活组织病理检查是确诊的依据 但阴性的病理学检查结果并不能排除内异症的诊断 * 鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤 盆腔炎性包块 子宫腺肌病 * 临床分期 ASRM修正子宫内膜异位症分期法（1997 ） 腹腔镜下或剖腹探查手术分期 重点：详细观察异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度 * 治 疗 根本目的： 缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发 期待治疗： 仅适用轻度内异症患者，对无严重症状的患者定期随访，并对症处理病变引起的症状 * 药物治疗 适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成患者 抑制疼痛的对症治疗 抑制雌激素合成使异位内膜萎缩 阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激和出血周期为目的的性激素治疗 * 药物治疗：口服避孕药——假孕疗法 降低垂体促性腺激素水平、直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩、经量减少 适用于轻度内异症患者，副作用恶心、呕吐、血栓形成 常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，用法为每日1片，连续用6～9月 * 药物治疗：孕激素 抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化 甲羟孕酮(medroxyprogesterone)，30mg/d，副反应恶心、轻度抑郁、钠水潴留、体重增加、阴道不规则点滴出血连续应用6个月 * 药物治疗：米非司酮 (mifepristone) 孕激素受体水平拮抗剂，具有强抗孕激素作用 每日口服25～100mg，造成闭经使病灶萎缩，副反应轻，无雌激素样影响，亦无骨质丢失危险，长期疗效有待证实 * 药物治疗：孕三烯 (gestrinone) 19-去甲睾酮甾体类药物，抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，增加游离睾酮含量，减少SHBG水平，抑制FSH、LH峰值，减少LH均值，使体内雌激素水平下降、异位内膜萎缩 每次2.5mg，每周两次口服，于月经第一日开始服药，6个月为一疗程，副反应较低，对肝功能影响较小且可逆 * 药物治疗： 达那唑(danazol)（假绝经疗法） 为合成的17α-乙炔睾酮衍生物 抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体激素生成并增加雌、孕激素代谢，直接与子宫内膜雌、孕激素受体结合抑制内膜细胞增生，最终导致子宫内膜萎缩，出现闭经 因FSH、LH呈低水平，又称假绝经疗法 适用于轻度及中度内异症痛经明显的患者 药物主要在肝脏代谢，已有肝功能损害不宜使用，也不适用于高血压、心力衰竭、肾功能不全 * 药物治疗： 达那唑(danazol)（假绝经疗法） 用法 月经第一日开始口服200mg，每日2～3次，持续用药6个月 若痛经不缓解或未闭经，可加至每日4次 疗程结束后约90%症状消失 停药后4～6周恢复月经及排卵 副反应一般能耐受 恶心、头痛、潮热、乳房缩小、体重增加、性欲减退、多毛、痤疮、皮脂增加、肌痛性痉挛等。 * 药物治疗促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 药物性卵巢切除，对GnRH受体的亲和力强较天然GnRH高百倍、半衰期长、稳定性好，抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经 亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg，月经第1日皮下注射，每隔28日注射1次，共3～6次 用药后一般第二个月开始闭经，可使痛经缓解，停药后在短期内可恢复排卵 * 药物治疗促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 副反应：潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状，停药后多可消失，骨质丢失需时1年才能逐渐恢复正常 反向添加治疗：应用GnRH-a 3～6月酌情给予，以提高雌激素水平，预防低雌激素状态相关的血管症状和骨质丢失的发生 妊马雌酮0.625mg加甲羟孕酮2mg，每日1次或替勃龙1.25mg/日 * 手术治疗 适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者，较大的卵巢内膜异位囊肿者 首选手术方法：腹腔镜 方法：保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术 * 手术治疗 保留生育功能手术： 保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织，切净或破坏所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构 适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者 保留卵巢功能手术： 切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢 适用于Ⅲ、Ⅳ期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者 根治性手术： 将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除