三、耐药结核病的形成与预防课件.ppt

武汉市结核病防治所 武汉市呼吸疾病诊断治疗中心 符志军 鲁进 发送，以供学习 概念 单耐药（monoresistance）：是指结核病人感染的结核杆菌对一种一线抗结核药物耐药。 多耐药（polyresistance）：是指结核病人感染的结核杆菌的一种以上的一线抗结核药物耐药（不包括同时耐异烟肼、利福平）。 耐多药（Multidrug resistance）（MDR-TB）：是指结核病人感染的结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药。 广泛耐药（extensively drug-resistant）(XDR-TB)：对任何氟喹诺酮类药物耐药、同时对三种最主要二线抗结核药物注射剂（丁胺卡那霉素、卡那霉素、卷曲霉素）中的任何一种耐药的MDR-TB。 耐药形势严重 WHO/UNION第四次耐药监测项目报告显示，在新病人中，17.0%的病人至少对一种抗结核药物耐药，H耐药率10.0%;MDR-TB耐药率2.9%； 在复治病人中，27.0%(18.的病人至少对一种抗结核药物耐药，MDR-TB耐药率15.3%。 总耐药率：20.0%；H,13.3%；MDR-TB,5.3%. MDR-TB和 XDR-TB MDR-TB： 有8个国家为0；最高为19.4%； 有20个监测点MDR-TB比例最高，14个在前苏联，4个在中国。 2007年中国耐药结核病全国调查 在新病人中至少对一种抗结核药物耐药，34.2% (18.6%) ，H耐药率16.0%; MDR-TB耐药率4.2%； 广泛耐药率0.5%。 在复治病人中至少对一种抗结核药物耐药，54.5% (46.5%) ，MDR-TB耐药率25.6% (17.1％)；广泛耐药率2.2% 总耐药率： 45.5%(46.5%) ；H,13.3%；MDR-TB5.3%。 N Engl j med 2012;366:2161-70. June 7,2012 2007年中国耐药结核病全国调查 2007年的耐药调查结果证实中国存在严重的耐药结核病流行。 1/3的新病人为耐药患者； 1/2的复治病人存在耐药，1/4为耐多药患者。 初治病例耐多药患病率是全球中位数的3.5倍，接近全球平均值2倍。 採用WHO对各国MDR结核病（例数）的估计值作为参照，中国每年发生的MDR结核病例数为全球最高--全球病例1/4。 更为糟糕的是11%的新病例和16%复治病例存在对H或R耐药，这使他们距发生MDR-TB仅一步之遥。 超过1/3的MDR病人存在对OFX或KM耐药，这使他们距发生XDR-TB仅一步之遥 N Engl j med 2012;366:2161-70. June 7,2012 原因 微生物、临床以及规划方面的原因，但其本质是一种人为造成的结果。 从微生物学的观点看，耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。不合适的或缺乏管理的治疗会使得结核病人体内的耐药突变菌成为优势菌。 不合适治疗的常见原因包括卫生服务提供者、药物以及病人等三方面。 1、结核菌复制过程中，发生一定比例的基因突变而产生耐药突变菌株。 耐药结核菌的存在是一种自然现象，对各药耐药菌株存在频度不一。（见表1） 表1 耐药突变菌发生率 2、抗结核耐药位点在染色体上，不是由质体携带。对两种药物发生耐药的突变菌株发生的机会是两种药单独概率的乘积。 3、对具体病例来说，病灶内菌量越大，则存在耐药菌的绝对数量也越多。在108菌量的空洞病灶中，可能存在100个耐INH的突变菌株，而在102菌量的病灶中，耐INH突变菌株存在可能是零。 4、耐药菌除对该药物有逃避作用外，其淘汰过程与敏感菌无两样。 5、根据病灶中菌量和应用药物情况推算耐药发生率见表2。 耐药病例的根本原因 —有效药物单独治疗 1、未接触过药物的结核菌引起的临床结核病例体内结核菌的主体菌群是敏感菌。当接触单一有效药物时敏感菌被消灭，少量存在的突变耐药菌生长繁殖，最后成为主体菌群。该病例也就成为对该药的耐药病例。单用INH治疗时产生耐药曲线见图1，单用SM治疗不同时间产生的累计耐药率见图2。 图2 41例单SM治疗时的耐药率 2、不合理的联合造成实际上的单用药 如 INH、PZ