不育的诊断与治疗课件.ppt

促排卵方案 非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案 克罗米酚促排卵 促性腺激素促排卵 芳香化酶抑制剂？ IVF用促排卵 长方案 短方案 非卵巢性闭经 克罗米芬促排卵机理 克罗米酚是一种抗雌激素 具有与雌二醇相似的结构 可以竞争占领雌二醇受体，但又只起微弱的雌激素作用 促进垂体卵泡刺激素分泌增加 给垂体传达雌激素不足的信号 利用副反馈机制刺激FSH分泌 达到促卵泡发育的目的 克罗米芬的特点 不能改善卵母细胞质量，对有规律排卵的妇女不能改善妊娠率 弱的抗雌激素作用：宫颈粘液、卵管蠕动、子宫内膜发育 排卵率70-75%；妊娠率20-30%；多胎率5-8% 不增加流产率和胎儿先天异常率 只对有内源性雌激素产生者有效 常规用法 月经第3～5天起每日服用克罗米酚50～150mg，共5天 一种剂量确实无效加量 基础体温测定明确患者是否有排卵 合并使用雌激素 长期应用克罗米酚，体内雌激素活性下降，导致宫颈粘液和内膜发育的异常 雌二醇贴片1～2片、戊酸雌二醇（补佳乐或协坤）1mg～2mg 不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起阴道透明细胞癌 CC服用后开始每天1次，连用21天 Gn促排卵适应征 用CC无效 垂体、下丘脑性闭经 多种不育因素，但尚无IVF必要 年龄大 轻度EM 输卵管一侧不通 用法 正常月经第二～四天晨抽血查FSH、LH、E2、P、HCG、PRL及阴道超声 予FSH 或HMG，根据需要起始剂量1-2支，用药第四天复查E2和阴道超声，以后每隔1～2天复查 根据卵泡大小和数量增减FSH用量 至少有一个卵泡直径≥1.8cm，内膜厚度≥0.8cm时，予HCG 10000IU，36 小时后行IUI或指导同房 放弃周期 4个卵泡或更多14mm 10个卵泡10mm E23000pmol/l 子宫内膜异位症的治疗 双方全面检查：排卵情况、男方因素 结合患者意愿、年龄、经济状况，决定手术、药物及助孕治疗 尽量缩短诊断和治疗的间隔 治疗方案个体化 治疗方案个体化（1） 所有怀疑有子宫内膜异位症的患者均应首先接受腹腔镜检查和治疗 Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症：一般EFI评分较高，病灶去除较为完全，术后短期（3个月左右）观察，如未怀孕，可COH/IUI 3周期，仍未成功则行IVF 治疗方案个体化（2） Ⅲ期子宫内膜异位症： 如果手术剔除基本干净，术后GnRHa治疗3周期可行2～3周期COH/IUI，如果仍未妊娠，行IVF 如果病灶残留，术后GnRHa治疗3周期行IVF Ⅳ期子宫内膜异位症：通常有较多残留病灶，容易复发，有效手术后GnRHa治疗3周期后IVF 治疗方案个体化（3） 子宫内膜异位症复发： 经阴道异位囊肿穿刺术 穿刺后行GnRHa治疗2～3个周期，进行IVF 子宫腺肌症： 妊娠率低，需向患者交代 如果为局限性病灶，行手术治疗后予GnRHa 如为弥漫型，则直接行GnRHa药物治疗，用药时间根据子宫形态而定，一直到子宫形态恢复正常，立即进行IVF 精液检查 BBT 异常 男方治疗 正常 异常 正常 性激素测定 女方输卵管检查： 通液、HSG、LAP 促排卵 IVF 通畅 不通 男方无法治疗 少精 严重少精 无精 AID ICSI IUI 指导同房争取妊娠 通液 通液 失败 失败 不育夫妇的检查和治疗程序 失败 IUI 精子选择或睾丸穿刺 HYS 不孕夫妇 男方 女方 辅助生育技术的适应症（卫生部卫科教发[2003]176号文件） 女方各种因素导致的配子运输障碍 排卵障碍 子宫内膜异位症 男方少、弱精子症 不明原因的不育 输卵管通畅（腹腔镜） 男方精子正常 有效促排卵并行人工授精多次后未妊娠 免疫性不育 体外受精成绩的衡量 中心规模 患者选择 临床妊娠率 每开始COH周期？ 每ET周期？ 每取卵周期累计妊娠率 每取卵周期累计妊娠率= IVF-ET-PR%＋ FET1机会％×FET-PR％＋ FET2机会％×FET-PR％＋ FET3机会％×FET-PR％＋ ……………… ……………… 工作模式 准备培养液 注射HCG 2PN观察 8细胞 囊胚形成 2~4细胞 取卵及授精 囊胚形成 d0 d1 d2 d3 d4 d5 d6 移植 囊胚冷冻 FET 3个月后 历年新鲜胚胎移植总妊娠率 历年冷冻复苏周期妊娠率 每取卵周期累计PR PR ％ 小结 不育是一个多种疾病的共同临床表现，可能有一种或多种疾病同时存在 很多病因并非造成绝对不育，只是减少妊娠概率，确定是否需要进行下一步检查，则需充分尝试 各检查应遵循从简到繁，从无创到有创的顺序进行 男性检查应首先进行，同时可行排卵检查 每种输卵管检查如无确定的异常发现，则应给患者以充分尝试的时间 体外受精-胚胎移植应作为不育治疗的最后一种手段 不育的规范化诊断与治疗 郁 琦 妇产科 现代医学的诊疗模式