泣かないぞナゼナゼ分析 7つのコツ.pptVIP

マネジメント道場 泣かないぞ！なぜなぜ分析７つのコツ 2010年11月6日(土)～7日(日) ムラ祭り2010（いそいそフォーラム） 尾道商業会議所記念館　２階議場 門岡　淳 なぜなぜ分析とは 特定の不適合の原因を明らかにする手法 ○月○日，○○社○○営業所で，お客さんの希望色とは異なる色の同型車を納入してしまった。 なぜ，なぜを繰り返して本当の原因に迫る手法 不適合はなぜ起きたの？原因は？（１ｗｈｙ） その原因はなぜ起きたの？原因の原因は？（２ｗｈｙ） その原因の原因はなぜ起きたの？???（３ｗｈｙ） ??????????????????????????????????? （なぜなぜを５回繰り返すといい？ラシイ） コンプレッサー負荷試験で連続運転時間を満たさなかった（不適合事例） ←部品１が割れていた（１ｗｈｙ） ←部品１の熱処理が設計値700℃ではなく800℃で行われていた。（２ｗｈｙ） ←作業員Ａは，熱処理炉の設定値変更の際，指示書記載の700℃ではなく800℃に設定した。（３ｗｈｙ） ←作業員Ａは，テンキーで設定値を入力する際に誤入力した。（４ｗｈｙ） ←作業員Ａは，設定後，指示書記載値と実際の設定値が一致していることを確認しなかった。（４ｗｈｙ） ←管理者Ｂは，工程の各設定値を確認する際，熱処理温度の設定ミスに気づかなかった。（３ｗｈｙ） ←管理者Ｂは，工程の各設定値を確認する際，指示書の値と照合して確認していなかった。（４ｗｈｙ） なぜなぜ分析７つのコツ １事実関係を正確に?具体的に ２不適合は何？?出発点を間違えない ３原因はもれなく?見落とさない ４原因はムダなく?でっちあげず ５分析は足りて?過ぎず ６是正処置は原因を裏返すだけ ７是正処置の大きさは不適合の大きさ １.事実関係を正確に?具体的に なぜなぜ分析では事実に基づいて分析します。 事実はたった一つしかありません。いったい何がどうなって，不適合は起きたのか事実とその関係を明らかにしましょう。 不明確な事実からは不明確な原因しか見つけられません。役に立つ再発防止対策を見つけることはできません。 事実関係となぜなぜ分析は行ったり来たり 最初に書いた事実関係が必要な情報を書きつくしていることはほとんどありません。 なぜなぜ分析を始めると，この人は何をしていたのだろう？，このときの作業状況はどうだったのだろう？，と原因を考えるために必要なことが出てきます。事実関係となぜなぜ分析は，分析が進むにつれて明確になっていきます。 事実関係のサンプル ○年○月○日，○○工場で，作業員Ａは，熱処理炉の設定値変更作業を行った。 作業員Ａは，テンキーで設定値を入力する際，指示書記載の700℃ではなく800℃と誤入力してしまった。 作業員Ａは，熱処理炉操作手順書には設定後に確認することが定められているが，指示書記載値と実際の設定値が一致していることを確認しなかった。 ○年○月○日，管理者Ｂは，工程の各設定値を確認する際，熱処理温度の設定ミスに気づかなかった。 ○○工場では，管理者が設定値を確認する際に指示書と照合することは標準化されていなかった。 ○年○月○日，部品１の熱処理が設計値700℃ではなく800℃で行われた。 ○年○月○日，部品１はコンプレッサー連続負荷試験中に割れ，コンプレッサーは停止し，連続負荷試験基準を満たさなかった。 事実関係は明確に具体的に書きましょう。 いつ，どこで，誰が（個人名ではなく作業員Ａが），何を，なぜ，どうしたのか。明確に書き出しましょう。 事実関係は誰（顧客を含む場合も??）が読んでも同じ意味に理解されるように明確に具体的に書きます。 ○年○月○日○時ごろ，作業員Ａは，熱処理炉の温度設定時に，設定値をチェックしなかった。 ↓ ○年○月○日○時ごろ，作業員Ａは，作業指示書に従って熱処理炉の温度設定値を700℃に設定しようとしたが，誤って800℃に設定してしまった。 作業員Ａは，熱処理炉操作手順書に定められている作業指示書記載の設定値と実際の設定値が一致していることの照合を行わなかった。 2.不適合は何？?出発点を間違えない 瀬戸分析社は，顧客に転記ミスのある分析報告書を提出してしまった。 作業員Ａが，転記ミスをした（分析対象） ←作業員Ａは，分析結果をワープロソフトに転記する際に誤入力した（１ｗｈｙ） ←作業員Ａは，誤入力がないか分析結果と照合した際に誤入力を見逃した（１ｗｈｙ） ???としてはイケマセン なぜなぜ分析は不適合（要求事項への違反）が出発点です 顧客要求事項は「転記ミスをしないこと」ではなく「正しい報告書を提出すること」です。 不適合＝分析対象は「転記ミスのある分析報告書を提出してしまった。」です。 ←作業員Ａが，転記ミスをし