神经急危重症诊治进展(NCS和ESICM年会精选)_潘速跃课件.ppt

神经急危重症诊治进展（NCS和ESICM年会精选） 潘 速 跃 南方医院神经内科 RCVS NCS SAH诊治指南 Sepsis PCT指导抗菌素的使用 其他 RCVS NCS SAH诊治指南 Sepsis PCT指导抗菌素的使用 其他 RCVS： Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome：(ICHD-II; code 4.6) 孤立性良性脑血管炎或血管病 Call-Fleming 综合征（Stroke in 1988) CNS 假性血管炎 CNS良性血管病 产后血管病 偏头痛性血管痉挛 偏头痛性血管病 特发性伴有可逆性血管痉挛的雷击样头痛 药物诱导的血管病 偏头痛致命性血管痉挛性梗塞 临床表现 雷击样头痛：1分钟至高峰，非常剧烈，82-100%。（ 92% ，250例分析，2009年）；1-4周内反复发作常常有助于诊断；通常是双侧的和后部；恶心，呕吐，畏光，畏声。（经典是SAH） 少数有局灶性神经系统损害（9-63%）和癫痫(最高21%) 多在1-3月恢复，血管串珠样改变在3月完全或几乎恢复，一般雷击样头痛持续数天至2周。 流行病学 女性多于男性（6:1,250例总结） 平均起病年龄：43岁，13-70 发病率不详（由于低估） 产后占18%，偏头痛史27%，药物44% 25-60%为继发性 发病机制 并发症 TIA，最高16% 局灶性皮质SAH（20-25%，最高34%） 脑出血（5-10%，最高20%） 脑梗塞，4-54% 脑水肿，22% Pres（RPLS）：9-14% 硬膜下血肿，2% 总体上良性，10%永久性后遗症 鉴别诊断 无动脉瘤性SAH：与血管痉挛的部位和严重性有关； 孤立于脑表面。 血管炎，PACNS：血管成像类似，多为隐匿，缓慢进展性头痛，鲜有反复雷击样头痛；大部有MRI异常，呈多发、小灶性异常；CSF显著异常 腰穿排除感染和出血性疾病 脑出血 (小脑和脑室内血) 颈部和颅内动脉夹层 静脉窦血栓形成 巨细胞动脉炎 垂体卒中 非血管病: 急性鼻窦炎，脑膜炎和颅低压 PRES和RCVS 重叠：无论原因约１０％与PRES有关，87%的PRES发现有广泛的血管收缩或局灶性血管病 有相似的临床表现 PRES有特异性MRI表现：后半部对称性白质水肿，尤其是顶枕叶，DWI低或等信号 影像和检查 大部分正常 皮质SAH或脑出血：与原发性SAH难以鉴别，分布在分水岭区 表现为分水岭梗塞，或可逆性的T2像脑白质高信号 类似PRES表现 TCD显示血流速度明显增快：mBFV120, Lindegaard指数3。 血管影像：多灶性血管收缩，可以被解痉药缓解 治疗 对症处理 避免触发因素 钙离子拮抗剂：尼膜地平（60 mg,q4-8h,4-12w），维拉帕米 IV镁剂 短期使用大剂量激素(仅在无效时考虑) 预后 依赖于是否发生中风 如果无中风发生一般完全恢复，持续性神经功能缺损在前瞻性研究中报道3-9%，回顾性9-29%，有部份死亡报道。 RCVS NCS SAH诊治指南 Sepsis PCT指导抗菌素的使用 其他 NCS SAH指南 2010 预防再出血 癫痫和癫痫的预防 心肺并发症 血容量的监测 血容量的管理 血糖的管理 发热的处理 深静脉血栓的预防 他汀 预防再出血 72小时内，4-17% 1月内，1-2%/天 1月内，20-30% 6月-1年，50% 再出血，50%死亡，30%死于 再出血相关并发症，20%残疾 早期动脉瘤修补术，确诊后至 术前2小时或48小时前，72小时 内在排除血栓的高危人群，密切 观察有无深静脉血栓形成的情况下 使用抗纤治疗。 处理严重的高血压，避免低血压， MAP小于110mmHg以下，不建 议降压，病前血压可作参考。 DCI DCI是SAH致死、致残的第二病因 30-70%的DCI发生在5-14天 50%的DCI可以致DIND 即使获得最好的治疗15-20%的DCI患者可以发生梗塞或死亡。 DCI：下列情况要考虑DCI 产生无其他原因可以解释的局灶体征或症状。 无法解释的MAP升高 TCD恶化 神经影像证实有缺血病灶 有缺血损害的EEG表现 局灶供氧不足 DCI TCD，mBFV120cm/s排除DCI; mBFV200cm/s和/或MCA/ICA6提示DCI。 DSA是诊断大动脉DCI的金标准。 CTA可作为DCI的筛查工具，CTP可作为CTA诊断DCI的辅助工具 对重症患者TCD、PbtO2和CMD可作为DCI的监测工具。 尼膜同60mg,口服，q4h,21天。若有血压下降可延长给药间隔，若仍有低血压，应停用。 怀疑DCI的患者应进行试验性的诱导高血压，多选用去甲肾上腺素，血压升高应采用逐步提高的方式，以判断