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原发性肝癌 （Primary Carcinoma of the Liver） 掌握本病的临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断 讲授目的和要求 病因和发病机制 自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 病因尚未确定，可能因素有： 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1 饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 沟溏水 遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫 微量元素：铜、锌? 钼? HBV和HCV与HCC的关系 　　HBV HCC患者，乙肝病毒标志物阳性90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关 　　HCV 我国HCC中5%～8% HCV阳性（对照0～2%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染 肝癌与肝硬化的关系 肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 　　国际上公认的公式 HBV 0r HCV?肝硬化?肝癌 病 理 大体形态分型： 块状型：5cm, 10cm称巨块型，74% 结节型：单结节、多结节和融合结节 5cm 22.2%，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2% 小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm 组织学类型： 肝细胞癌（HCC） 90% 胆管细胞癌（CCC） 5% 混合型：5％ 转移途径 肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓 肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上淋巴结 种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔 临床表现 起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现 症 状 肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产 生急腹症 肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节 黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 肝硬化征象 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征 转移灶症状 并发症 肝性脑病：终末期表现，占死因34.9% 上消化道出血: 占死因15.1% 肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的10% 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等 实验室和其他检查 肿瘤标记物的检测 甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）： ◆诊断HCC最好的标记物。广泛用于普查（早于症状出现前6～12月）、诊断、疗效判断、预测复发 ◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法 正常值： 20μg/L AFP ◆ 诊断标准： ●AFP500μg/L持续 1月 ●AFP200μg/L持续 8周 ●AFP由低浓度逐渐升高不降 ●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 2.r-GT及 r-GT Ⅱ ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250μg/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值 4.?-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+）70% 5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5`-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I） B型超声波 CT平扫+增强 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌 CTAP（经动脉门静脉成像）：0.3cm MRI X线肝血管造影 数字减影肝动脉造影（DSA） 核素扫描 单光子发射计算机断层仪（SPECT） 影像学检查 B超 CT MRI DSA 其他检查 肝穿刺活检 腹腔镜检查 剖腹探查 诊断标准 肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访: AFP结合超声显像检查每年1～2次 AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临