99-100年度医院医疗品质及病人安全工作目标.docxVIP

PAGE PAGE 2 99-100年度醫療品質及病人安全工作目標及執行策略 項 目 執行策略 一 提升用藥安全 落實正確給藥程序、查核落實病人用藥過敏及不良反應史的登錄及運用加強慢性病人用藥安全提升病人及照護者安全用藥的能力運用資訊提高用藥安全 二 落實感染控制 落實洗手遵從性及正確性醫療照護相關感染重大事件應列為警訊事件處理落實抗生素正確使用的教育及監測機制 三 提升手術安全 落實手術辨識流程落實手術安全查核項目提升麻醉照護功能，確保手術安全落實手術儀器設備檢測作業建立適當機制，檢討不必要之手術 四 預防病人跌倒及降低傷害程度 落實執行跌倒風險評估及防範措施加強監測與通報病人跌倒改善照護環境，以降低跌倒傷害程度 五 鼓勵異常事件通報 營造異常事件通報文化，並參與全國性病人安全通報系統落實院內病人安全通報標準作業程序對重大異常事件進行根本原因分析定期分析通報資料，採取適當預防及改善措施 六 提升醫療照護人員間溝通的有效性 落實交接班資訊傳遞之完整與及時性落實轉運病人之風險管理與標準作業程序落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正確性檢驗、檢查、病理報告之危急值應及時通知與處理加強團隊溝通技能 七 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係擴大病人安全委員會參與層面鼓勵民眾通報所關心的病人安全問題主動提供病人醫療安全相關資訊 八 提升管路安全 加強管路使用之評估及照護品質加強監測及通報管路事件，採取預防及改善措施整合醫療團隊資源，提供跨專業管路照護 九 加強醫院火災預防與應變 確保建物與設施的防火性能確保滅火及逃生設施的有效性依照單位特性，擬定防火計畫制定全院及各特殊單位之火警應變計畫落實人員防火教育及火警應變訓練 目標一：提升用藥安全 執行策略 一般原則 參考作法 1.落實正確給藥程序、查核 1.1 「正確給藥作業程序」應符合衛生署公告之「優良藥品調劑作業規範」。 1.2醫療機構應針對「正確給藥作業程序」，訂定執行策略與執行內容，定期查核，並依據查核結果進行檢討及改善。 1.1.1醫療機構應訂定處方用法、用量、單位劑量的表示方式及使用縮寫的規定，醫師處方應書寫正確清楚避免混淆。 1.1.2藥師依處方調配藥品時，應先確認該藥品與病人診斷相符、藥品劑量用法正確，調配處方時應有標準作業程序及覆核（double checking）機制，以確保藥品調劑的正確性。 1.1.3藥劑部門內調劑檯上之藥品以原瓶、原包裝上架為原則。若需分裝，應標示藥名、劑量、保存方式及使用期限。 1.1.4無菌製劑調製應有標準作業流程，符合相關規定並定期查核。 1.1.5 門診交付病人的藥品包裝（如藥袋），應標示衛生署公告之必須標示項目，例如：病人姓名、性別、藥品商品名、藥品單位含量與數量、用法與用量、調劑地點（醫療機構或藥局）之名稱、地址、電話號碼、調劑者姓名、調劑日期、警語等。 1.2.1門診給藥時應以兩種以上之方法確認病人姓名，主動提供病人用藥指導及藥品諮詢服務電話，並提醒病人當發現藥品錯誤或有用藥不適時，應即時與醫療機構藥劑部門連絡。 1.2.2藥局送至護理站之藥品以原瓶、原包裝使用為原則。若需分裝，應標示藥名、劑量、保存方式及使用期限。 1.2.3住院病人給藥時，護理人員應再確認該藥品處方之正確性、給藥途徑及方法，例如當病人病情變化或處方改變時，能適時提出以便即時修正，並經「三讀五對」後方能給藥。 1.2.4應定期檢討藥品外觀、包裝、標示或名稱發音相似的藥品清單，並注意其擺設位置及標示，加強人員教育，避免發生錯誤。 1.2.5高危險藥品的使用應訂有管理機制，以避免給藥錯誤。 1.2.6醫療機構應訂有查核機制，定期或不定期至各臨床單位（如病房、藥局），抽查醫療、藥劑、護理各單位在執行與藥品使用相關業務時，對院內所訂之標準作業流程之遵循度。 2.落實病人用藥過敏及不良反應史的登錄及運用 2.1醫療人員應主動詢問病人目前用藥情形與用藥過敏史及不良反應史，並確實登錄與更新。 2.1.1醫療機構應設定藥物過敏史及藥物不良反應史的登錄與偵測流程；病人就醫時，應主動詢問病人之用藥過敏史及不良反應史，確實登錄於病歷首頁與更新之。 2.1.2應建立病人用藥過敏及不良反應回饋機制，以及時提供予第一線醫療照護人員（例如急診）。 2.1.3處方箋上宜標示病人過敏藥物，醫師給藥及藥師覆核處方時需加以確認。 3.加強慢性病人用藥安全 3.1醫療機構應建立慢性病人長期用藥監測機制，避免重複用藥或藥品交互作用。 3.1.1慢性疾病病人就診時，醫師應主動詢問病人在其他醫療機構/診所的用藥情形，並推廣用藥紀錄卡。 3.1.2 若病人使用與食物有交互作用之高危險藥品或長期使用可能引起副作用之