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第十二单元　颈部疾病 第一节 甲状腺的解剖和生理 一、甲状腺解剖　　　　血供　　1.由两侧的甲状腺上动脉（源于颈外动脉）、甲状腺下动脉（源于锁骨下动脉）供血。　　　神经　　1.喉返神经来自迷走神经，行走在甲状腺背面气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带运动。其损伤可导致声音嘶哑。　　2.喉上神经也来自迷走神经，分内外两支：内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。　　3.术中损伤一侧喉返神经可引起声音嘶哑，数月后经过健侧喉返神经的代偿，功能可以得到恢复。损伤两侧喉返神经可引起失音或窒息；损伤喉上神经内支可引起误咽、呛咳，损伤喉上神经外支可引起声调变低。 　　 　　2.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与调节血钙浓度。 　 三、甲状旁腺生理　　1.作用：甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙代谢，维持体内钙、磷平衡。　　2.机制：甲状旁腺素对血钙的调节主要通过骨骼和肾，它促进破骨细胞的作用，使磷酸钙自骨质脱出，同时抑制肾小管对磷的回吸收，使血钙升高，血磷下降，尿磷升高。　　3.调控：甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制，而与血钙浓度之间存在反馈关系。 降钙素 甲状旁腺素 Vit D 排钙排磷 保钙排磷 保钙保磷 第二节 单纯性甲状腺肿 一、病因　　1.摄入不足是单纯性甲状腺肿的主要原因。 　　2.需要增多，常见于青春期、妊娠期、绝经期妇女。　　3.甲状腺素合成、分泌障碍。　　 以上原因均导致甲状腺激素绝对或相对减少，使甲状腺发生代偿性肿大，早期为弥漫性肿大，称弥漫性甲状腺肿，后期滤泡扩张形成结节，称结节性甲状腺肿。 二、治疗原则　　1.非手术治疗　　①青春期或妊娠期的甲状腺肿多为生理性，应多食含碘丰富食物如海带、紫菜等。　　②20岁以前年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量的甲状腺素治疗，常用剂量：30～60mg，每日2次，3～6月为一疗程。 　　2.手术治疗适应证（一般久治不愈、并发症、癌变）　　①气管、食管、喉返神经有压迫症状者。　　②胸骨后甲状腺肿者。　　③巨大甲状腺肿影响工作生活者。　　④结节性甲状腺肿继发甲亢者。　　⑤结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。　　手术方式为双侧甲状腺大部切除术。　 第三节 甲状腺功能亢进的外科治疗 一、　　　1.原发性甲亢（Graves病）　　最常见，腺体为弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出。 2.继发性甲亢较少见。大多数先有结节性甲状腺肿，后出现甲亢，无眼球突出，易发生心肌损害。 　　 甲亢的诊断　　1.测定甲状腺功能状态有三种方法，即基础代谢率（脉率+脉压-111）、甲状腺吸131I率以及应用放射免疫法测定血清中T4、T3的含量。　　2.基础代谢率在+20%以上，有诊断价值。　　3.在2小时甲状腺所摄取的131I为人体总量的25%以上，或在24小时为人体总量的50%以上，且吸131I高峰提前出现，都表示甲状腺功能亢进。　　4.对诊断有肯定价值的，是测定血清中T4和T3的含量。甲亢发生的早期，T3的上升较早而快，约四倍于正常值；而T4则较缓，仅二倍半，故T3的测定是诊断甲亢的敏感依据。其临床表现是甲亢诊断的主要依据。 二、手术适应症 中度以上原发性甲亢者，青少年患者或症状较轻者不易首选手术治疗。 久治无效/无法保守： 抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者；　　 对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者 妊娠早期或中期患者 并发症：甲状腺肿大有压迫症状者或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 癌变：甲状腺有单发冷结节者，继发性甲亢，包括高功能腺瘤　　 　　■三、手术前准备　　（一）一般准备　　　　5.甲状腺功能检查，主要测血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，应达正常值，测定每日基础代谢率，按以下公式计算：基础代谢=（脉率＋脉压）－111（脉压计量单位按mmHg计）。　　（二）药物准备　　术前准备的最主要一环，主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。要求：　　1.患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加；　　2.脉率＜90次/分；　　3.基础代谢率＜＋20%。　 [ （三）药物准备方法　　1.抗甲状腺药物＋碘剂法： 　　先服用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状已基本控制、脉率稳定在90次/分以下、血TT3、TT4值正常后停药。改服碘剂（复方碘化钾溶液），时间2～3周。口服碘剂的方法：　　复方碘化钾溶液每日3次，第一日每次3滴，以后逐日每次加一滴，至每次16滴为止，维持此剂量至手术，或复方碘化钾溶液每日3次，每次10滴，直至手术，术后应继续使用碘剂一周。停服碘剂后，甲状腺素大量释放，因