笔试之11腹部损伤.docVIP

第十一单元　腹部损伤 本节考点：　　1.概论　　（1）临床表现　　（2）腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法　　（3）腹部闭合性损伤的治疗，急诊手术探查的指征、顺序　　（4）腹部闭合性损伤非手术探查的指征、观察项目和要求　　2.常见腹部脏器损伤　　（1）脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗　　（2）小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗　　 第一节　概论 　　（一）临床表现　　单纯腹壁损伤常见的表现：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。　　严重者主要病理变化是：　　①腹腔内出血实质器官或大血管损伤　　②腹膜炎空腔脏器破裂　　1.实质性脏器破裂主要表现：内出血。　　肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤　　①面色苍白、脉率加快，严重时可脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。　　②腹痛和腹膜刺激征：并不严重，除肝内胆管或胰腺损伤外。　　胆汁沾染腹膜，或是胰液溢入腹腔可出现明显的腹膜刺激征。　　2.空腔脏器破裂时主要表现：强烈的腹膜刺激征。　　胃肠道、胆道、膀胱等　　①腹膜刺激征：最突出。　　刺激最强：胃液、胆汁、胰液　　次之：肠液　　刺激最轻：血液　　②胃肠道症状：恶心、呕吐、便血、呕血等；　　③全身性感染症状。　　④气腹征。　　（二）腹部闭合性损伤的诊断要点与主要辅助诊断方法 　　关键：是否有内脏损伤？　　步骤：　　①有无内脏损伤？　　②什么脏器受到损伤？　　③是否有多发性损伤？　　④诊断遇到困难怎么办？　　⑤有无内脏损伤？　　①为防止漏诊，必须做到：　　a）详细了解受伤史：时间、地点、伤情变化等。　　b）重视全身情况的观察：P、R、BP、T等。　　c）全面而有重点的体格检查：腹膜刺激征的程度和范围、移动性浊音、直肠指诊等、　　d）进行必要的实验室检查（注意：下述说法是错误的：血尿的程度越重，提示泌尿系统的伤情越重。）　　重要：下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤。　　（1）早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）。　　（2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者。　　（3）有明显腹膜刺激征者。　　（4）有气腹表现者。　　（5）腹部出现移动性浊音者。　　（6）有便血、呕血或尿血者。　　（7）直肠指检发现直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血者。 　　很好理解，考题容易，不用死记！　　②什么脏器受到损伤？　　A.有恶心、呕吐、便血、气腹者：胃肠道损伤；　　B.排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛：泌尿系脏器损伤；　　C.膈面腹膜刺激征，同侧肩部牵涉痛：上腹脏器损伤，尤以肝脾破裂多见；　　D.下位肋骨骨折：肝脾破裂可能；　　E.骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道损伤可能。　　很好理解，不用死记！　　③是否有多发性损伤？　　四种情况（了解）：　　A.腹内某一脏器多处损伤；　　B.腹内多个脏器损伤；　　C.腹部以外还有合并伤；　　D.腹部以外损伤累及腹内脏器。　　关键是：提高诊治中的全局观点！　　④诊断遇到困难怎么办？　　Ⅰ.其他辅助检查　　Ⅱ.进行严密观察　　Ⅲ.剖腹探查　　（1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：是比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达90%以上。　　抽到不凝血：提示实质性器官破裂。　　抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性，应继续观察，必要时重复穿刺或行腹腔灌洗术。 　　（2）X线：　　膈下新月形阴影：胃肠道破裂　　腹膜后积气：腹膜后十二指肠或结直肠穿孔　　（3）B超：可探测某些实质性内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变。　　（三）腹部闭合性损伤的治疗，急诊手术探查的指征、顺序　　1.治疗：　　对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急手术前准备，力争早期手术。　　如合并其他损伤，应权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。最危急的病例，心肺复苏是压倒一切的任务。　　抗休克是治疗的重要措施，对严重出血性休克应在抗休克同时，迅速手术。 　　2.急诊手术探查指征　　（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。　　（2）肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。　　（3）全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。　　（4）红细胞计数进行性下降者。　　（5）血压由稳定转为不稳定甚至下降者。　　（6）胃肠道出血者。　　（7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。　　3.探查的顺序　　决定探查顺序时可以参考两点：①根据术前的诊断或判断，首先探查受伤的脏器；②凝血块集中的部位即是出血部位。　　如果没有腹腔内大出血，则应对腹腔脏器进行系统、有序的探查。探查次序：　　①先探查肝、脾