医疗机构换证申请登记注册书.doc

表14 医疗机构换证申请登记注册书 申请单位（人） （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表14—1医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它 （ ） 录属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其它 （ ） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□ 男□ 女□ 主要负责人 姓名 性别□ 男□ 女□ 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表14-2-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 预防保健科 □07.05 小儿心脏病专业 □07.06 小儿肾病专业 □02. 全科医疗科 □07.07 小儿血液病专业 □07.08 小儿神经病学专业 □03. 内科 □07.09 小儿内分泌专业 □03.01 呼吸内科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □03.02 消化内科专业 □07.11 小儿免疫专业 □03.03 神经内科专业 □07.12 其他 □03.04 心血管内科专业 □03.05 血液内科专业 □08. 小儿外科 □03.06 肾病学专业 □08.01 小儿普通外科专业 □03.07 内分泌专业 □08.02 小儿骨科专业 □03.08 免疫学专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.09 变态反应专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □03.10 老年病专业 □08.05 小儿神经外科专业 □03.11 其他 □08.06 其他 □04. 外科 □09. 儿童保健科 □04.01 普通外科专业 □09.01 儿童生长发育专业 □04.02 神经外科专业 □09.02 儿童营养专业 □04.03 骨科专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □04.04 泌尿外科专业 □09.04 儿童五官保健专业 □04.05 胸外科专业 □09.05 儿 童康复专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □09.06 其他 □04.07 烧伤科专业 □04.08 整形外科专业 □10. 眼科 □04.09. 其他 □11. 耳鼻咽喉科 □05. 妇产科 □11.01 耳科专业 □05.01 妇科专业 □11.02 鼻科专业 □05.02 产科专业 □11.03 咽喉科专业 □05.03 计划生育专业 □11.04 其他 □05.04 优生学专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □12. 口腔科 □05.06 其他 □12.01 口腔内科专业 □12.02 口腔颌而外科专业 □06. 妇女保