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CHF时心肌功能及结构变化 心功障碍 (收缩功能↓①，舒张功能↓⑧)输出量↓血管收缩神经激素↑(RAA↑④，CA↑)心肌β1受体↓⑦阻抗↑顺应性↓后负荷↑②心收缩力↓顺应性↓钠水贮留⑤前负荷↑③血容量↑心肌肥大、重构⑥血管肥厚、重构⑥静脉淤血回心血量↑图26-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节RAA：肾素-血管紧张素-醛固酮：CA：儿茶酚胺；①正性肌力药；②减后负荷药；③减前负荷药；④抗RAA系统的药；⑤利尿药；⑥改善心血管病理重构的药物；⑦β受体阻断药；⑧改善舒张功能的药物CHF时心肌功能及结构变化 治疗心力衰竭药物的分类 1．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利等。（2）血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗药：螺内酯。2．利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。3．β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。4．强心苷类药： 地高辛等。5．扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。6. 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。ACEI抑制抑制阻断ARB激肽原血管紧张素原激肽释放酶肾素缓激肽血管紧张素 IACE肽链内切酶Ang-(1-7)Ang IIBK B2受体ACEAT(1-7)受体AT1受体AT2受体AT3受体AT4受体无活性肽血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽血管舒张抗增殖？血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1作用机制 卡托普利【药动学】本品口服后吸收迅速，吸收率在75%以上。口服后15分钟起效，1～1.5小时达血药峰浓度。持续6～12小时。血循环中本品的25%～30%与蛋白结合。半衰期短于3小时，肾功能损害时会产生药物潴留。降压作用为进行性，约数周达最大治疗作用。在肝内代谢为二硫化物等。本品经肾脏排泄，约40%～50%以原形排出，其余为代谢物，可在血液透析时被清除。本品不能通过血脑屏障。本品可通过乳汁分泌，可以通过胎盘。【用法用量】病情或个体差异而定。本品宜在医师指导或监护下服用，给药剂量须遵循个体化原则，按疗效而予以调整。 1．常用量： （1）高血压，口服 一次12.5mg（半片），每日2～3次，按需要1～2周内增至50mg(2片)，每日2～3次，疗效仍不满意时可加用其他降压药。（2）心力衰竭，开始一次口服12.5mg(半片)，每日2～3次，必要时逐渐增至50mg(2片)，每日2～3次，若需进一步加量，宜观察疗效2周后再考虑；对近期大量服用利尿剂，处于低钠/低血容量，而血压正常或偏低的患者，初始剂量宜用6.25mg( 片)，每日3次，以后通过测试逐步增加至常用量。 2．小儿常用量：降压与治疗心力衰竭，均开始按体重0.3mg/kg，每日3次，必要时，每隔8～24小时增加0.3mg/kg，求得最低有效量。【不良反应】?1、较常见的有： （1）皮疹，可能伴有瘙痒和发热，常发生于治疗4周内，呈斑丘疹或荨麻疹，减量、停药或给抗组胺药后消失，7%～10%伴嗜酸性细胞增多或抗核抗体阳性； （2）心悸，心动过速，胸痛； （3）咳嗽； （4）味觉迟钝。 2、较少见的有： （1）蛋白尿，常发生于治疗开始8个月内，其中1/4出现肾病综合征，但蛋白尿在6个月内渐减少，疗程不受影响。 （2）眩晕、头痛、昏厥。由低血压引起，尤其在缺钠或血容量不足时； （3）血管性水肿，见于面部及手脚，也可引起舌、声门或喉血管性水肿，应予警惕。 （4）心率快而不齐； （5）面部潮红或苍白。 3、少见的有：白细胞与粒细胞减少，有发热、寒战，白细胞减少与剂量相关，治疗开始后3～12周出现，以10～30天最显著，停药后持续2周。伴有肾衰者应加强警惕，同服别嘌呤醇可增加此种危险。【药物相互作用】?1、与利尿药同用使降压作用增强，但应避免引起严重低血压，故原用利尿药者宜停药或减量。本品开始用小剂量，逐渐调整剂量。与潴钾药物如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利同用可能引起血钾过高。 2、与其他扩血管药同用可能致低血压，如拟合用，应从小剂量开始。3、与内源性前列腺素合成抑制剂如吲哚美辛同用，将使本品降压作用减弱。4、本品与锂同用可致锂中毒，但停药后毒性反应即消失。ACEI分类及用法商品名半衰期吸收率经肾代谢%标准给药方案肾功衰时给药巯基类 卡托普利开博通2h75%9512.5~100mg,tid6.25~12.5mg,tid 羧基类贝那普利洛汀新11h37%885~40 mg, qd** 2.5~20 mg, qd** 赖诺普利 捷赐瑞12h25%705~40 mg, qd 2.5~20 mg, qd依那普利依苏/悦宁定11h60~70%885~40 mg, qd** 2.5~20 mg, qd**雷米普利瑞泰13~17h50~60%602.5~10 mg, qd** 1.