基层医疗卫生机构调查问卷.docxVIP

附件3调查表编号 □□□□□□□□□□□ID全国慢性病预防控制能力调查表（适用于基层医疗卫生机构）省（自治区/直辖市）：________________________地区／地级市/ 州：________________________区/ 县/ 县级市/ 旗: ______________________被 调 查 单 位 名 称: _______________________调 查 员 姓 名：_______________________ 调 查 员 职 务：________________________ 调 查 员 电话/传真：________________________ 调 查 员 E-mail: ______________________ 中国疾病预防控制中心二○一四年九月全国慢性病预防控制能力调查表(适用于基层医疗卫生机构)第一部分 基本情况1、2013年，您单位服务辖区的范围： 平方公里 □□□□.□A12、2013年，您单位服务覆盖人口情况（以所在辖区公安部门登记数据为准）：家庭户数 户； □□□□□A21 总人口数（常住人口） 万人， □□□.□A22 其中户籍人口 万人， □□□.□A23 暂住人口（办理暂住证） 万人， □□□.□A24 65岁以上老年人口 万人。 □□□.□A253、举办您单位的主体为 □A3（1）全民 （2） 集体 （3）社会团体 （4）私人 （5）其它 4、（仅询问社区卫生服务中心）辖区内规划设置 个社区卫生服务站， □□A41 2013年，已经设置 个，（如果此处填“0”，则后面涉及社区卫生服务站的问题均跳过） □□A42其中与中心实行一体化管理的 个。 □□A435、（仅询问乡镇卫生院） 2013年，辖区内有 个村卫生室1。（如果此处填“0”，则后面涉及村卫生室的问题均跳过。） □□A5第二部分 基础配置1、2013年，您单位在岗的卫生技术人员为 人， □□□B11 其中在编人员为 人。 □□□B12 在岗人员中执业（助理）医师 人；□□□B13 在岗人员中注册护士 人；□□□B14 在岗人员中取得执业资格的药剂人员 人；□□□B15 在岗人员中从事公共卫生服务的人员 人； □□□B16 在岗人员中从事慢性病管理工作的人员 人。 □□□B172、您单位2013年到账的财政拨款经费为 万元， □□□□.□B21 其中基本公共卫生服务经费 万元。 □□□□.□B223、2013年，您单位所在县（区）户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准为 元/人/年 □□B31 其中各级财政的投入比例分别为： 国家财政占 % □□B32 省级财政占 % □□B33 地市级财政占 % □□B34 县（区）级财政占 % □□B354、2013年，您单位所在县（区）配置基本公共卫生服务经费时是否考虑到非户籍常住人口？ □B4 （1）是 （2）否 （选择否，请跳至本部分第6题）5、2013年，您单位所在县（区）非户籍常住人口人均基本公共卫生服务经费标准为 元/人/年。 □□B56、2013年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目高血压患者管理工作 进行费用核算？ □B6 （1）是 （2）否 （选择否，请跳至本部分第8题） 7、2013年，您单位管理一名高血压患者获得财政补助额度为 元。 □□□B78、2013年，您单位所在县（区）是否针对基