幻肢痛治疗进展2011王永安建雄.docVIP

幻肢痛研究进展 中国科学院第一附属医院（航空总医院 361） 疼痛医学中心、麻醉与危重医学中心（北京 100012） 王 永 安建雄 （作者简介：安建雄，中华医学会麻醉学分会疼痛专业学组秘书长;国际电休克与神经刺激协会中国分会首任会长；世界疼痛医师协会中国分会秘书长； 中国医师协会疼痛专业委员会委员 北京医学会麻醉学分会委员; 美国匹兹堡大学麻醉与疼痛医学系客座研究员,清华大学二附院疼痛医学主任,中国科学院第一附属医院(航空总医院)疼痛医学中心、麻醉与危重医学中心主任.） 【摘要】幻肢痛的发病机制尚未完全阐明。药物治疗主要包括三环类抗抑郁药、抗惊厥药、NMDA受体拮抗剂、镇痛药、阿片类药物等，虽然以往研究证实上述药物对神经性疼痛有很好的疗效，但对幻肢痛的疗效仍存在争议，尚需更大样本研究。心理治疗、行为治疗疗效不确定，可能与逆转大脑皮质功能重组有关。外科手术由于损伤大、效果不明确及治疗过程复杂，患者不易接受。物理治疗似有较好的研究前景，但其疗效还需进一步验证。安建雄研究组已经将超短波脑电刺激或新型改良电休克作为幻痛的常规治疗手段。 【关健词】 幻肢痛；药物治疗；神经阻滞；电休克治疗 幻肢痛(phantom limb pain, PLP)是主观感觉已被截除的肢体仍然存在并有不同程度、不同性质疼痛的现象。幻肢痛是截肢患者术后常见的并发症,发生率为50%~90%[1]。 幻肢痛的病理生理机制尚未完全阐明，新近的研究提示，幻肢痛可能与大脑皮质功能重组、大脑机能改变，脊髓机能改变及外周神经机能改变有关[2-11]。也有研究显示，幻肢痛与心理和记忆等多种因素有关[12-14]。本文就目前幻肢痛的病理生理机制以及幻肢痛治疗进展做如下综述。 一、幻痛的病理生理机制 1.脑机能改变 截肢后大脑皮质功能重组与幻肢痛关系密切。所谓大脑皮层重组就是大脑的某一部位感觉皮层受到损害时，其邻近的感觉皮层产生功能重组，最大限度地替代受损皮层的功能。 PRICE[3]报道：一位右下肢截肢幻肢痛患者，41个月后右下肢感觉区大脑皮层发生重组.Flor[3-6]和他的研究小组认为,皮质组织中神经胞质的变化和幻肢痛的程度在统计学上有显著相关性。幻肢痛与第一感觉区皮质神经元改变密切相关[8]。Lotze[9]应用功能核磁共振（Functional magnetic resonance imaging fMRI）对上肢截肢痛研究表明,患者在想象幻肢活动时相应大脑皮层的活动比健侧手活动时更明显。Liaw[10]等研究发现,幻肢痛疼痛加剧时,对侧额、颞、顶叶脑血流较同侧增加,而当疼痛缓解时,脑血流保持正常甚至减少。提示幻肢痛可能与额、颞、顶叶皮质活动有关,可能存在一种上行多突触传导通路将幻肢不适感传至中枢皮质。 Yarnitsky[11]报道患者大脑皮层脑梗死后幻肢痛消失，说明幻肢痛与患者大脑皮层功能关系密切。Davis [12]研究表明丘脑受到刺激可以导致截肢者出现幻肢感和幻肢痛，而同样刺激不会引起非截肢者类似疼痛，这说明慢性疼痛的发生与丘脑可塑性改变有关。 2.疼痛记忆有关 截肢前就有疼痛病史的患者幻肢痛的发病率明显高于无疼痛病史患者。Katz[13]等曾对幻肢痛与术前所经历过的疼痛的相关性做过调查，结果发现42%患者的疼痛性质和部位与截肢前症状类似，说明幻肢痛与脑内疼痛记忆机能有关. 3.脊髓机能的改变 蛛网膜下腔麻醉可诱发或缓解幻肢痛[14]，而脊髓背根手术后幻肢痛可消失，Curt A报道脊髓损伤的患者可引起幻肢痛[15]。这些现象提示幻肢痛可能与脊髓机能改变密切相关。研究表明幻痛的发生除与脊髓背根功能变化有关之外，还与解剖学改变有关。现已证实末梢神经横断可导致脊髓后角第II层的传人C一纤维的实质变性，这样就减少了脊髓后角II层内正常情况下应答伤害性刺激与二级神经元接触的突触数量。随后，本应进人脊髓后角第III和第IV层的低阈值AB纤维传人到脊髓后角第II层，并与空出的感受伤害性疼痛的二级神经元形成突触接触，从而引起疼痛。Pace等[16]从药理学角度分析认为脊髓致敏性增强和N一甲基一D一天冬氨酸受体作用有关。使用NMDA受体拮抗剂可降低脊髓致敏性从而缓解幻肢痛的现象支持幻肢痛脊髓学说。。 3.外周神经机能改变 在截肢后断端，特别是神经断端形成神经瘤的部位注射局麻药可以缓解或治愈幻肢痛，因此可以肯定幻肢痛与切断的末梢神经机能改变有关。在幻肢痛患者中,化学介质使疼痛感受器致敏,致使传入神经大量自发放电，导致外周神经机能改变，进而引起疼痛。刺激受损伤或切断的末梢神经纤维、挤压神经瘤，以及情绪变化等精神因素均可促使五羟色胺、阿片类物质等化学递质从神经终端的释放增强，从而使异常放电活动增加。因此，可以推断神经瘤和背根神经节细胞体的异常电活动是引起幻肢知觉和疼