妊娠期肝内胆汁淤积症-牟海波.pptVIP

* 妊娠期肝内胆汁淤积症 （Intrahepatic Cholestasis of pregnancy，ICP） 重庆市长寿区人民医院妇产科 牟海波 概述 一种重要的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。 临床上以瘙痒、黄疸为主要表现； 实验室以胆汁酸增高，转氨酶增高为典型； 高危人群 有慢性肝胆基础疾病，如丙肝、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症史者 有ICP家族史者 前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率在40%-70% 双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料 人工授精妊娠的孕妇，ICP发病危险度相对增加 流行病学 过去又称特发性妊娠黄疸、妊娠复发性胆汁淤积症、痒性妊娠黄疸、妊娠瘙痒症等。 国外：南美、欧洲的瑞典、亚洲。 国内：长江流域（上海、重庆、四川、江苏）。 病因 与雌激素有关现象 ICP发生在雌激素水平最高的妊娠晚期； 双胎妊娠时ICP的发生率是单胎妊娠的6倍； 某些服用避孕药妇女可发生类似ICP的胆汁淤积。 妊娠终止后ICP很快消失。 也有研究表明，ICP患者的血雌激素水平并不增高，可能是患者对雌激素作用过度敏感或肝脏缺乏处理雌激素的酶。 雌激素诱导ICP的发病机制： (1) 雌激素使胆管通透性增强； (2) 雌激素水平增高使Na 一K ATP酶活性减退， 胆盐流动的驱动力下降而发生胆汁淤积； (3) 雌激素代谢的改变，引起胆汁淤积的D— 环葡萄糖醛酸雌激素排泄量增加，导致胆 酸的排泄障碍而发生淤积。 病因 遗传、种族、环境因素 ICP有家族发生现象：1993年Hirvioja报道一家族6代中有5代出现ICP，且多伴胆石症，提示ICP与遗传有关。 遗传学家认为：遗传因素决定肝脏对雌激素反应异常或应答敏感性过程的基础上，环境因素诱发ICP的发生并决定其严重程度。 季节性：冬季多于夏季。 硒缺乏可发生ICP。 诊断 1.症状及体征 瘙痒：首发于孕中晚期，程度不一，逐渐加重，夜间为甚，产后24-48小时消失； 黄疸：瘙痒发生后2-4周内部分患者可出现，可与瘙痒同时发生。发生率约在20％。多在产后1-2周消失； 皮肤抓痕及其他表现：少有乏力，食欲减退，恶心、腹胀、腹泻等消化道症状； 体征：无急慢性肝病的体征。有皮肤抓痕。个别患者肝脏可能轻度肿大，无压痛。 2.实验室检查 血清胆汁酸水平改变是ICP最主要的实验室依据。（≥10μmol/L） 血清胆红素一般均有升高，但不超过85．5μmol／L； 血清转氨酶轻度或中度升高，不超过正常10倍。 此外许排除病毒感染，建议行肝胆B超 3.病理检查 (1)肝脏病理检查：肝细胞无炎性及变性坏死表现，肝小叶中央区胆小管内可见胆汁淤积或胆栓形成，胆小管直径正常或轻度扩张。 (2)胎盘检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，绒毛间隙缩小。 4．所有症状、体征及生化异常在分娩后即消失。血胆酸及碱性磷酸酶水平在产后4-6周内恢复正常。 诊断要点 1、出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒 2、空腹总胆汁酸水平升高（≥10μmol/L） 3、胆汁酸水平正常者，但其他原因无法解释的肝功能异常，主要是ALT及AST。 4、皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：皮肤瘙痒多在产后24-48小时消退，肝功能在分娩后4-6周恢复正常 鉴别诊断 皮肤病变 肝炎 肝后梗阻性黄疸 妊娠终止症状体征及实验指标恢复 ICP对母儿的影响 1.对胎儿的影响：主要危害胎儿 羊水粪染、羊水过少、早产、FGR、胎儿宫内窘迫、死胎、死产、新生儿窒息等。即将临产时或有稀少宫缩时胎儿突然死亡。 2.对孕妇的影响： 皮肤瘙痒，易发胆石症倾向。影响维生素k吸收，肝功异常使凝血因子合成减少，易引起产后出血。 ICP严重程度判断 轻度 （1）血清总胆汁酸≥10-40μmol/L （2）临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。 ICP严重程度判断 重度 （1）血清总胆汁酸≥40μmol/L （2）临床瘙痒症状严重 （3）伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围生儿死亡者 （4）早发型ICP，因围生儿结局差，归入重度 治疗 目标 缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平，改善肝功能；延长孕周，改善妊娠结局 治疗