四年级学生健康检查表.docx

学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 四 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 黄运杰 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2002年2月7日家庭住址： 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日班级检查日期检查项目年级 班年级 班年级 班年级 班年级 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）136体重（kg）36胸围（cm）64腰围（cm）69生理机能血压（mmHg）脉搏（次／分）70肺活量（mL）外科脊 柱正常睾 丸＼内科心（—）肺（—）肝未触及脾未触及五官科视力左5.3右5.3听力左正常右正常沙眼（—）恒压数24龋齿（—）（—）（—）（—）色觉正常检查日期检查项目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日化验血红蛋白（g/L）144蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检查结论正常需复查项目初步诊断主检医生签字注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 四 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 何顺涛 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2001年6月11日家庭住址： 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日班级检查日期检查项目年级 班年级 班年级 班年级 班年级 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）131体重（kg）26胸围（cm）56腰围（cm）58生理机能血压（mmHg）脉搏（次／分）70肺活量（mL）外科脊 柱正常睾 丸＼内科心（—）肺（—）肝未触及脾未触及五官科视力左5.3右5.3听力左正常右正常沙眼（—）恒压数20龋齿（—）（—）（—）（—）色觉正常检查日期检查项目年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日化验血红蛋白（g/L）152蛔虫卵医生签字预防接种乙肝疫苗甲肝疫苗风湿疫苗百白破疫苗伤寒疫苗胸透检查结论正常需复查项目初步诊断主检医生签字注：1.“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：填写（—）：肝脾填写未触及；色觉填写正常。发现阳性体征者可疑阳性体征。形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。3.形态.机能. 外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。黑体字为选择和加强项目：脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。4. 龋齿：在对应象限填写换龋齿牙位和代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。云南省疾病预防控制中心 制学 生 健 康 检 查 表学校名称： 鲁嘎小学 班级： 四 专业： 建表日期：2012年5月10日学生姓名： 李明福 性别： 男 民族： 彝 出生日期：2001年12月30日家庭住址： 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日班级检查日期检查项目年级 班年级 班年级 班年级 班年级 班年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态身高（cm）133体重（kg）30.5胸围（cm）60腰围（cm）57生理机能血压（mmHg）脉搏（次／分）68肺活量（mL）外科脊 柱正常睾 丸＼内科心（—）肺（—）肝未触及脾未触及五官科视力左5.4右5.4听力左正常右正常沙眼（—）恒压数24龋齿（—）（—）（—）（—）色觉正常检查日期检查项目年