第二十三章 抗心绞痛药-djwfinal课件.pptVIP

Antianginal Drugs 第23章 室 内 压 室 内 容 积 心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 Arrhythmias 心肌缺血 胸 痛 LV Dysfunction O2 demand O2 supply 灌注压 血流量 侧支循环 心绞痛 各种原因引起的暂时性心肌缺血缺氧所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。 心绞痛的分类: 1.稳定性 2.变异型 3.不稳定型 硝酸酯类 (nitrate esters) β受体阻断药 (β-Adrenoceptor antagonists) 钙通道阻滞药 (Calcium antagonists) 抗心绞痛药物分类 一．硝酸酯类(nitrate esters) 硝酸甘油 (nitroglycerin) 硝酸异山梨酯 (isosorbide dinitrate) 单硝酸异山梨酯(isosorbide mononitrate) 硝酸酯类作用机制: 能在平滑肌及血管内皮细胞中产生NO而舒张血管,舒张全身静脉和动脉，还能抑制血小板聚集。 机制有3点 1. 减少心肌耗氧 2. 改善心脏局部血流动力学，增加缺血区心肌供氧 促进内源性保护因子释放 抗心绞痛作用的机制一 舒张静脉→回心血量↓→前负荷↓ →心室壁张力↓ 舒张动脉→心后负荷↓ 松弛血管平滑肌 耗氧↓ 硝酸酯类 舒张心外膜血管、狭窄冠状血管及侧枝血管→血液向缺血区灌流 降低左室充盈压→使血液易从心外膜区流向心内膜下缺血区 缺血区的血供 抗心绞痛作用的机制二 主动脉 输送血管 阻力血管 缺血区 非缺血区 给硝酸甘油后 缺血区 非缺血区 促进释放的内源性保护因子： NO，PGI2直接保护，心梗范围↓，改善重构 抑制血小板聚集抗血栓形成 抗心绞痛作用的机制三 硝酸甘油 Nitroglycerin 【临床应用】 各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 急性心肌梗塞：早期应用 CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药） 呼吸衰竭及肺动脉高压 硝酸甘油 (nitroglycerin) 片剂：舌下含服， 1～3分起效,维持0.5小时，中止各型心绞痛发作 静滴： 经皮涂膏： 30 分起效，维持3 ～6小时，预防发作 硝酸异山梨酯(消心痛) 舌下、口服 作用弱、慢、久,防治各型心绞痛 单硝酸异山梨酯 为消心痛代谢产物，口服 (亚硝酸异戊酯吸入剂 ) 不良反应 血管舒张：颜面潮红、眼内压 及搏动性头痛。大剂量 心率和心收缩力而加重心绞痛。超大剂量可致高铁血红蛋白症。连续用药因体内消耗疏基而出现耐受性，停药后可消失。 β受体阻断药(β-Adrenoceptor antagonists) 用于心绞痛的有普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性，选择性β1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等。 β受体阻断药 心肌收缩性 心率减慢 耗氧 血液从心外膜流向心内膜区 心率 舒张期 冠脉灌流增加 缺血区的血供 改善心肌代谢，增加产能，减少氧耗 普萘洛尔 抑制心肌收缩性而增大心室容积和射血时间，而相对增加心肌耗氧量、部分抵消其降低氧耗量的有利作用．但多数患者用药后心肌总耗氧量是降低的。 临床应用 稳定及不稳定型心绞痛。对兼患高血压或心律失常者更为适用 心肌梗塞，能缩小梗塞范围 不用于变异型心绞痛。 普萘洛尔剂量个体差异大，宜从小剂量开始，长期应用可使血脂升高，如突然停药可引起心绞痛的发作，甚至心肌梗死。 常用硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，哌克昔林及普尼拉明 钙通道阻滞药(Calcium antagonists) 作用机制 1、降低心肌耗氧量 抑制Ca2+内流，扩张阻力血管，心脏后负荷减轻； 负性肌力，负性频率。 2、增加缺血区的血供 舒张冠状血管和侧枝循环 抑制血小板聚集 3、保护缺血心肌细胞 防心肌细胞钙超载，减轻细胞损伤和死亡。 4、降低血小板内钙离子浓度，增加其顺应性，改善血流变学性质。 临床应用 对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，也可用于稳定型及不稳定型心绞痛。伴有哮喘和阻塞性肺部疾病患者更为适用 硝苯地平因能引起心率加快而增加心肌缺血的危险。严重心功能受损、低血压、颅内高压、青光眼、肝肾功能降低患者禁用。 常用药 硝苯地平：扩张冠状A及小A 变异性心绞痛最有效；伴高血压适用 维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛 地尔硫卓：变异型、稳定型、不稳定型心绞痛 硝酸酯