统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革.docVIP

1 统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革 医药卫生问题包括两个方面：一是谁来提供医疗服务，是医药卫生事业问题；二是谁来支付医疗费用，是医疗保障问题。基本医疗保障制度既是社会保障体系的重要组成部分，即民众的安全网、社会的稳定器；又作为医疗费用的主要支付方，是医药卫生体系的重要组成部分，因而也是医改的重要领域之一。 医疗保障与医药卫生事业直接相关、相互影响、密不可分。医疗保障功能必须通过购买医疗服务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到促进作用。一方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定的资金来源；另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。 我国医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系组成。 我国的基本医疗保障制度改革采取渐进方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，本身带有很强的阶段性和试验性，需要在实践中不断探索完善，不可避免存在一些局限。 (一)保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有1亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障。二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。医疗保障范围以住院为主，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过程中。三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。以上3点表明公平性尚有欠缺。四是多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生。 (二)适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。 (三)保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。二是医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。各地医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题。还有不少地区信息化水平低，管理手段落后。 另外，我国医疗保障制度还存在的一些问题有 （一）医疗卫生的政府投入二式化与公立医院行为异化 近十年来，我国政府对公立医院的投入主要采取两种方式：一种是直接的财政投入，另一种是包括免税、药品和医用材料顺价加成以及检查检验高于成本定价等在内的政策性投入(其中免税部分在医疗机构中几乎可忽略不计)。两种投入方式一软一硬，财政投入相对不足，越来越软。政策性投入却越来越硬，逐渐成为政府投入的主渠道。 公立医院行为异化公立医院的改革是由政府设计和推动的，但改革后，公立医院的行为与政府改革的初衷渐行渐远。为了减轻财政负担并适应全国范围内经济体制改革的形势，从20世纪80年代开始，卫生体制也进行了改革，政府逐渐从投资办医院走向利用政策办医院。医院既“吃”政府(财政投入)，又“吃”患者(高利收费)。药品、医用材料加成等政策性投入逐渐成为政府投入和医院补偿的主渠道。面对补偿机制二元化，对于医院来说，能否以及在多大程度上享受政策投入利益。直接取决于医院所占有的市场份额。 (二)社会医疗保险欠公平、低效率 20世纪80年代以来，伴随农村经济社会体制改革开展，我国大部分农村地区原有的合作医疗制度纷纷瓦解，农民完全沦为自费医疗。农村直到2003年之前基本没有任何医疗保障，90％左右的农民靠自费医疗。城镇内部不同人群间医疗保险同样不公平。1998年的医改方案首先将大量的乡镇企业、城镇个体户和自由职业者以及职工家属等排除在外。 另一方面，以“第三方付费”为特征的城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度缺乏对医方道德风险的有效控制。医疗服务市场的信息不对称与很强的专业性、技术性特征决定了供需双方地位的不平等：医生是专家、权威。 (三)“管办不分”、“管制俘获”与政事合一 医疗保险市场是由供方(医生)、需方(患者)和第三方即医疗保险机构组成的，政府是介于三者之上的监管者。政府对医疗服务提供方(医院和医生)、利用方(患者)和医疗保险方的有效监管