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社團法人台灣癲癇之友協會 97學年度『第五屆癲癇之友獎、助學金』施行辦法 一、宗旨： 為獎勵清寒、優秀、敦品勵學、奮發向上的在學癲癇朋友，能不畏懼疾病的困擾，努力完成學業，特設此項獎、助學金。 二、獎學金申請對象： 凡就讀國小、國中、高中、高職、五專、大學、研究所在學之癲癇朋友，規律接受治療，且經醫師出具診斷證明書者。 三、助學金申請對象： 就讀於國民中、小學之癲癇朋友，家境清寒，規律接受治療，且經醫師出具診斷證明書者。 四、獎、助學金名額暨金額 1.獎學金對象共100名，以下為各組別名額與獎金 國小30名，每名新台幣壹千元；國中30名，每名新台幣貳千元， 高中(職)20名，每名新台幣叁千元；大學以上20名，每名新台幣伍千元。（如申請人數超額時，將依當年度申請人數區域分配、申請時間及在學成績為標準，綜合評比之） 2.助學金對象共35名，以下為各組別名額與獎金 　國小20名，國中15名，每名新台幣叁仟元。 五、主辦單位：社團法人台灣癲癇之友協會 協辦單位：信東生技股份有限公司 / 各地區癲癇病友會 六、申請資格 1.?? 申請獎學金者前一年學業成績平均須達70分以上，操行成績甲等（80分以上）。 2.?? 申請助學金者應檢具家境清寒証明文件。國中、小學生若兩者皆符合，僅能擇一申請。 3.?? 未領有軍公教子女教育補助費者。 4.?? 新生申請者：國小、國中、高中/職一年級新生請檢附第一次段考成績，大學/大專一年級新生請附高中/職三年級下學期成績單。若成績單未能及時申請，請於七日內補上。 七、申請期間 97年9月1日至10月31日止。 為方便作業，截止日期以郵戳為憑，不再收件。 資料備妥後請寄至105台北市敦化北路155 巷66弄41號地下室「社團法人台灣癲癇之友協會」秘書處收。 八、申請時請檢附下列資料 1、獎、助學金申請表。（請班導師務必書寫推薦內容並且簽名，否則不予受理）。 2、在校證明書（註冊後之學生證影本）。 3、學校正式成績單：包括學業、操行成績（成績單可用影本，須加蓋教務處印章）。 4、癲癇日誌（詳細癲癇記錄的資料）：包括發作的型態、次數、腦波檢查結果、抽血血中濃度數據、發作的日期、服藥狀況。 5、就醫記錄證明（醫師證明表，若無法提出證明，將取消資格）。 6、申請時請檢附各地方病友團體推薦函，或參加地方病友團體活動記錄（可加分）。 7、申請學生自傳表(特教班的學生可由家人或導師代筆)。 8、申請表最下方的申請人必須由學生本人或家人代簽。 【請留意：以上資料(除第六項)缺一不可，不再另行通知補件。】 九、評審辦法 1、本會秘書處依據申請人提供之各項證明文件進行查核。 2、經初審通過者，由本會聘請評審委員覆審、通過之名單個別通知，並上本會網站公告。 十、附則 1、申請表格附繳證件資料不完整者概不予受理。 2、本辦法如有未盡之事宜得隨時修訂之。 社團法人台灣癲癇之友協會 97學年度『第五屆百名癲癇之友獎、助學金』 申請表 申請編號： 申請種類： □獎學金 □助學金 學生姓名 謝芳宜 Tt 性別 女 身份證字號 T224470165 出生年月日 87/11/27 家長姓名 謝進財 聯絡電話 地址 台南市安南區環福街268巷10號 就讀學校 台南市和順國小 班級 四年四班 導師姓名 周琪瑛 就診醫院 成大醫院 班導師推薦： 芳宜在校總是靜靜的做該做的事，雖動作較慢但總是努力的趕上其他同學 ，是個積極學習的好孩子。 分數/等級：5分/優、4分/良、3分/平、2分/差、1分/劣 評分項目 疾病接受 人際關係 情緒控制 學習態度 積極進取 導師評分 5 4 5 5 5 班導師簽名： 請檢附以下資料： 1. □ 百名癲癇之友獎學金申請表，含班導師推薦 2. □ 在校證明書(註冊後之學生證影本) 3. □ 學校正式成績單：包含學業、操行成績(成績單可用影本，需加蓋教務處印章)。 4. □ 癲癇日誌(詳細癲癇記錄資料) 5. □ 就醫紀錄證明(醫師證明表，若無法提供證明，將取消資格) 6. □ 申請學生自傳表 7. □ 地方病友團體推薦函、或參加地方病友團體活動記錄（可加分） 8. □ 鄉鎮市公所出具之清寒證明 申請人簽名 中華民國 年 月 日 社團法人台灣癲癇之友協會 97學年度『第五屆百名癲癇之友獎、助學金』 醫師證明表 說明：評分方式分以下五個等級勾選 分數與等級：5分---優；4分---良；3分---平常；2分---差；1分---劣 評分項目：1.對癲癇疾病的認識程度2.與醫護人