疑难危重病例 2010-08-30.docVIP

疑难危重病例 日期：2010－8－30 主办部门：心内科 主持人：吴玉萍 主查人：邱冬梅 参加者： 传阅者： 内容： 一 汇报病史 1550床 金国荣 男 60岁 诊断：冠心病，急性广泛前壁心梗，killpⅡ级，肺部感染 既往史 ：患者入院前两天出现胸闷胸痛，为胸骨后压榨样痛，活动后明显加重，休息半小时后胸痛稍缓解，有冷汗，心悸，，无黑朦无晕厥不适，有中上腹饱胀不适，无恶心呕吐，无胸骨后烧灼感，无咳嗽发热，未予重视，不曾就医，两天内仍有活动后胸闷胸痛，渐出现乏力纳差，并进行性加重，入住消化内科，后查心电图为窦性心律，异常Q波（Ⅰ，AVF,V1-5）,ST段抬高(Ⅰ,AVL,V1-6)ST倒置(V2-5)ST段压低(ⅡⅢ,AVF)，心肌酶AST:568,LDH:4160,CK:2000,CK-MB:175,诊断为急性广泛前壁心梗即转至我科治疗，入科后予以抗凝，扩冠，稳定斑块，营养心肌，保持大便通畅，减轻心肌耗氧，利尿，抗感染治疗，患者反复有胸闷气促发作，SPO294℅,HR100-110次/分多次予吗啡治疗，无缓解，后于20号行BIPAP呼吸机辅助通气，于24号下午行CAG术，术中提示三支病变，并于左前降支植入支架一枚，术中血压偏低，予多巴胺升压后安返病房，待病情稳定后再治疗右冠和左回旋支。患者既往无冠心病高血压史。 二关于PCI相关理论知识回顾 (1) PCI定义：是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的方法。包括经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）及支架安置术 （2）适应症： a：稳定性心绞痛经药物治疗后仍有症状的，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人 b：有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明显，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人 c：介入治疗心绞痛复发，管腔再狭窄的病人。 d：急性心肌该上梗死 e：主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人。 f：不稳定性心绞痛经药物治疗后，病情未能稳定；心绞痛发作时ST段压低1mm，持续时间20min，或血肌钙蛋白升高的病人 （3）术前护理 指导病人完成必要的实验室检查（如出凝血时间、肝肾功能）、胸片、超声心动图等。 想病人及家属介绍PTCA的方法和意义，手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，必要时手术前夜口服地西泮5mg，保证充足的睡眠。 皮肤准备 会阴部及两侧腹股沟备皮。 器械和药品准备。 碘过敏试验。 穿刺动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况并标记，以便与术中、术后对照观察。 术前半小时根据医嘱用药，如波立维0.3g、拜阿斯匹林0.3g口服。 （4）术后护理 动脉穿刺者以手法压迫止血15~20分钟，压迫点在皮肤穿刺点近心侧1~2厘米处，以确保压迫穿刺针进入动脉处，确认无出血后，以弹力绷带加压包扎，用1公斤左右沙袋压迫8小时，穿刺侧肢体制动24小时。使用封堵器者，穿刺点沙袋压迫4小时，穿刺侧肢体制动6小时。患者卧床期间做好生活护理。 检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度、感觉与运动功能有无变化等。 持续检测生命体征、心率、心律，注意有无心律失常，有无穿刺部位出血、血肿、血管栓塞及感染等并发症。 根据医嘱术后予以抗凝药物的使用，如低分子肝素（法安明、克赛）等皮下注射，注意观察有无出血倾向。 （5）术后负性效应的观察与护理 腰酸、腹胀：多数由于手术后要求平卧、术侧肢体伸直制动体位所致。应告诉病人起床活动后自然会消失，可适当活动另一侧肢体，严重者可帮助热敷、适当按摩腰背部以减轻症状。 穿刺血管损伤的并发症：包括穿刺血管（包括动-静脉）损伤产生夹层、血栓形成和栓塞，以及穿刺动脉局部压迫止血不当产生的出血、血肿、假性动脉瘤和动-静脉瘘等并发症。A.采取正确压迫止血方法（压迫动脉不压迫静脉）后，嘱病人术侧下肢保持伸直位，咳嗽及用力排便时压紧穿刺点，观察术后有无出血、渗血或血肿，无并发症者一般于24h后方可活动，必要时予以重新包扎并适当延长肢体制动时间。经桡动脉穿刺者注意观察术区加压包扎是否有效，松紧度是否得当，监测桡动脉搏动情况。B.腹膜后出血或血肿常表现为低血压、贫血貌、血细胞比容降低5%，腹股沟区疼痛、张力高和压痛等，一旦诊断应立即输血和压迫止血等处理，必要时行外科修补止血，否则可因失血性休克而死亡。C.假性动脉瘤和动-静脉瘘多的在鞘管拔除后1~3天内形成，前者表现为穿刺局部出现搏动性肿块和收缩期杂音，后者表现为局部连续性杂音，一旦确诊应立即局部加压包扎，如不能愈合可行外科修补术。D.穿刺动脉血栓形成或栓塞可引起动脉闭塞产生肢体缺血，术后应注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮