治疗肥厚型梗阻性心肌病的新方法.doc

治疗肥厚型梗阻性心肌病的新方法—— 经皮室间隔化学消融治疗肥厚型梗阻性心肌病疗效观察 肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，hocm)是原发性心肌病 的一种特殊类型，约占肥厚型心肌病患者的25%［1］。临床治疗的目的是使流出道变宽，狭窄减轻，从而达到缓解流出道梗阻，减轻症状，降低猝死率。目前治疗的方法有药物治疗、外 科手术切断肥厚心肌和(或)二尖瓣置换术缓解梗阻症状、双腔起搏器治疗以及经皮腔内冠状 动脉室间隔化学消融(percutaneous transluminal septal myocardial ablation,ptsma) 治疗。现将28例采用化学消融方法治疗的肥厚型梗阻性心肌病近期疗效观察报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料：收集2005年3月至2009年1月的28例肥厚型梗阻性心肌病患者，男15例， 女13例，年龄20～77(46.52±1 7.35)岁。术前临床表现：胸闷16例，胸痛6例，晕厥发作史6例。超声心动图提示室间隔明 显不对称增厚，流出道梗阻。术前心功能(nyha)ⅱ～ⅳ(2.21±0.50)级。 入选标准：(1)有明确的临床症状（晕厥、心绞痛或心功能不全病史）；(2)超声心动图诊断 左心室流出道(lovt)宽度＜10mm，室间隔(ivs)厚度≥15mm，室间隔／左室后壁≥1.3，二 尖瓣前叶前向运动(sam)呈阳性；(3)药物治疗效果不佳，愿意接受该治疗患者；(4)经导管 压力测定静息左室流出道压力阶差（lovtg）≥50mmhg（1mmhg=0.133kpa），或应激、室 性期前收缩、乏氏动作、静滴多巴酚丁胺等条件下lovtg≥70mmhg；(5)心脏血管解剖适于行 ptsma［2］。 排除标准：(1)非梗阻性心肌病；(2)合并必须进行心脏外科手术的疾病，如严重的二尖瓣病 变、冠状动脉三支病变等；(3)间隔心肌较薄(15mm)和间隔心肌中部梗阻者；(4)无或仅有 轻微临床症状，即使lvotg高亦不应进行ptsma治疗；(5)不能确定靶间隔支及球囊在间隔固 定不确切［3］。 1.2 方法： 1.2.1 术前准备：同一般心血管病介入性治疗。常规行左、右冠状动脉造影后测定左心 室流出道压力阶差(lvotg)。当lvotg≥50mmhg，或＜50mmhg时，静脉滴注异丙肾上腺素后或 期前收缩后再次测量，压差≥70mmhg符合入选标准，先安置临时起搏器。消融间隔支术前当 天及术后立即记录lvotg、心电图变化及临床症状。在消融前及术后1月随访期间测定ivs、l votg及心功能。 1.2.2 ptsma方法：化学消融术前做常规冠状动脉造影检查，造影完毕保留右冠状动脉造 影 导管置于主动脉瓣上，同时送入多功能导管进入左心室，同步记录静息状态下左心室压力和 主动脉压力。根据造影显示的间隔支动脉的发育大小以及与肥厚室间隔的关系，尽量选择粗 大并支配左室流出道的第一或第二间隔支动脉进行消融。沿指引导管送入0.014英寸导丝至 该间隔支远端，再将直径合适的over_the_wire球囊送入该间隔支内，以(4～6)个大气压充 盈球囊试行堵塞(10～20)min左右，如果lvotg下降≥50%或者听诊杂音减轻，则确定该支血 管为靶血管。在证实无造影剂返流至前降支及没有侧支循环后，向球囊导管中心腔内间断匀 速注入无水酒精，注射速度一般在(0.50～1.00)ml／min，注射之前常规给予吗啡3～10mg 肌 肉注射止痛。根据该间隔支血管的粗细，每次注入(0.50～1.00)ml无水酒精，本组病例的 用 量在(1.50～10.00)ml，平均用量为4.22ml。注射无水酒精的同时要密切观察患者的生命 体 征、心电图以及左心室流出道压力阶差的变化。术后所有患者均予心电监护，6～8小时检查 1次心肌酶谱，定期复查心电图及超声心动图，随访观察1个月。 1.2.3 随访：采用philips ie33型超声诊断仪，测量ivs、lvot、lvotg，心功能评级参 照nyha评定。观测时间为术前及术后1个月。 1.3 统计学处理：采用spss16.0版软件包，数据资料用均值±标准差表示，术前、术后 随访数据资料的比较采用t检验，心肌酶谱峰值与lvotg及酒精注射量的关系采用logis tic回归分析，p＜0.05为有统计学意义。 2 结果 2.1 化学消融情况：28例患者成功地实施了ptsma，各患者消融间隔支动脉1～4支，平均1 . 70支。每支使用无水酒精0.50～8.00ml，平均每支2.46ml；每例使用无水酒精1.50～10 .00m l，平均每例4.22ml。15例患者消融了1支室间隔支，10例患者消融了2支室间隔支，3例患 者消融了3～4支间隔支。