黄土岗中心卫生院新药使用申请表12.docVIP

城关镇卫生院新药使用申请表 药品通用名 ? 商品名 ? 主 要 成 分 ? 剂 型 ? 规格 ? 主 要 用 途 ? 用 法 用 量 ? 参考零售价 ? 新农合情况 可报销(???? ) 不可报销(???? ) 医 保 情 况 甲 类(???? )??? ?乙 类(???? )?????? 自费(???? ) 药品生产厂家 ? 供 货 渠 道 ? 必备资料准备 (?? )营业执照?????????? (?? )药品生产(经营)许可证 (?? )说明书???????????? (?? )物价证明 (?? )企业代表证明?? ????(?? )业务员身份证复印件???? 现有同类产品 ? 申? 请? 理? 由 (请着重描述与在用品种比较的优势) ? 申请 科室 ? 申请医生 ? 申请日期 ? 科主任审批 ? 审批日期 ? 药 剂 科 意 见 年?? 月?? 日 院药事管理小组意见 年?? 月?? 日 备 注 ? 本表由药剂科制作，盖章有效。 城关镇卫生院临时申购药品审批表 通 用 名 ? 商 品 名 ? 医保情况 ? 招标情况 ? 新农合情况 可报销（ ） 不可报销（ ） 主要成份 ? 作用用途： 剂 型 ? 规 格 ? 给药途径 ? 参考零售价 ? 生产商 ? 销售商 ? 病区床号 （门诊号） ? 病人姓名 ? 申请数量 ? 申请理由： ? ?临床科主任签字：????? 年??? 月??? 日 药剂科意见： ? ? 药剂科主任签字：?? ?? ??年??? 月??? 日 分管院长意见： ? ? 分管院长签字： ???????年??? 月??? 日 备注： 城关镇卫生院新药使用情况反馈表 尊敬的___________主任： ????? 为了临床用药更加安全、有效、经济，特对我院所引进的新药进行追踪调查。由您所倡议的______________，作为新药引进我院临床已________月。特恳请您以及科室医师同仁能在百忙之中填写此表，对其安全性、有效性进行临床评估。我们期望能在5日内得到您们的评估。谢谢！ ?????????????????????????????????????????????????????????? ??? 药?剂?科 ???????????????????????????????????????????????????? 1． 疗效评估 l.1???????您认为该药的疗效（打√） A 非常显著?? B 显著?? C 尚可?? D 不明显?? E 尚无法评估?? F 不详 l.2???????您认为该药的疗效与同类药物（如???????????????????????? 等）比较： 其优势表现为—— ? 其不足之处在于—— ? 2.? 安全性评估（打√或补充说明） 2．1系统的不良反应 2.1.l???消化系统反应：A 不详?B 未发现?C 发生过，表现为： a口腔不适感?b 恶心，呕吐?c 腹痛?d 腹泻?e 便血?f 消化性溃疡?g其它_____ 2.l.2????肝脏毒性反应：A 不详?B 未发现?C 发生过，表现为： a 黄疸?b 肝区疼痛?c 肝功能异常?d 肝细胞脂肪浸润?e其它_________________ 2.l.3???? 泌尿系统反应：A 不详?B 未发现?C 发生过，表现为： a少尿或无尿?b 尿常规异常?c 疼痛?d 肾功能减退?e其它____________________ 2.l.4??????神经系统反应：A 不详?B 未发现?C 发生过，表现为： a头痛，头晕?b 视觉障碍?c 听觉障碍?d 震颤?e其它________________________ 2.l.5???????造血系统反应：A 不详?B 未发现?C 发生过，表现为： a贫血?b 粒细胞减少或增多?c 血小板减少?d其它____________________________ 2.1.6?????? 循环系统反应：A 不详?B 未发现?C 发生过，表现为： a心律异常?b 心绞痛?c 血压变化?d其它____________________________________ 2.1.7???????其它毒副反应：表现为____________________________