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黄陵经验·启示与问题 延安洛川农民健康保障与农村卫生服务体系试点课题组 杨团 施育晓 2003年3月26至28日，作为延安洛川农民健康保障与农村卫生服务体系试点课题组成员，在延安市卫生局的安排下，我们考察了黄陵县乡镇社区卫生服务。 3天时间里，我们走访了县医院，重点调查了太贤、仓村两乡的卫生院，以及两乡卫生院设置的社区卫生服务站（社区门诊）3个，两乡的村卫生室3个，个体诊所2个，入户访谈4家农户，收集了大量资料，并与黄陵县卫生局局长张效泉、副局长倪文革、书记吴满喜等主要领导干部两次座谈。现将考察情况及我们的思考阐明如下。 一、黄陵县的社区卫生服务体系改革是怎样兴起的 黄陵县地处渭北黄土高原，境内多丘陵地带。总面积2292平方公里，辖5镇7乡191个行政村，总人口13万人，其中农业人口8万多人。2002年全县国内生产总值为87611万元，财政收入为7910万元，人均收入为2400元，属延安境内人均收入最高的县份。收入来源主要依靠小煤矿采掘和苹果种植。 全县医疗卫生机构共19个，县级7个，中心卫生院4个（隆坊、田庄、双龙…），乡镇卫生院8个（太贤、仓村…）。县医院有病床580张。全县卫生系统在职职工891人，其中卫生技术人员752人。191个行政村设有187个村卫生室，其中，甲级卫生室94个。有乡村医生158人,卫生员121人，接生员61人。全县城乡卫生网络基本健全。 在党中央和卫生部门关于加快发展农村卫生工作、以及深化卫生体制改革的精神推动下，黄陵县卫生局于2001年6月组织了一次全县卫生工作大调研。调研针对乡村两级医疗卫生机构的人员结构、人事管理、医院管理和农村卫生、防保状况，揭示出乡卫生院的现行服务模式，及一村一室的农村社区办医模式不适应农民对医疗保健日益增长的需求的基本问题。改造甚至重构农村卫生服务网络的底纹，成为黄陵县发动乡镇社区卫生服务体制改革的主要目标。 黄陵县卫生局将现行农村社区办医模式的问题归纳为5条：第一，随着农村交通的逐渐便利，乡卫生院直接面对县镇医院开展竞争，但由于人才和设备都不足，其生存空间不断缩减；同时，乡卫生院的基础卫生预防、健康教育等工作并非能由村卫生室全面兼顾。第二，村卫生室的基础设施与社区卫生服务的需要不相适应，既不能满足农民就医需要，又存在医疗安全的隐患；第三，乡医队伍素质与农村卫生工作的需求不相适应；第四，一村一室的办医模式与规范化管理的要求不相适应，难以构筑监督制约机制；第五，村卫生室的办医模式与规范化服务的要求不相适应，乱收费，药物来源不可靠等时有发生。 他们总结了黄陵县卫生事业发展的历史经验，当地在20世纪80年代中期曾在中心卫生院设置过保健科，统管以预防保健为主导的乡镇卫生院，实行过中心卫生院与乡镇卫生院分别侧重医疗和预防保健，分工合作的农村社区卫生服务体系的格局。到了20世纪90 年代中期，又曾在大村设置第二门诊，以示与乡镇卫生院门诊的区别。这些改革均由于不符合当时颁发的有关农村卫生服务的文件精神而未能坚持下来取得成效。不过，从这些实验的倾向可以看出，近20年来，黄陵县卫生局一直关注农村社区卫生服务资源的合理配置问题，试图探索出一条适合本地情况、促进农村社区卫生事业发展之路。这是他们对于党中央、国务院关于加快农村卫生工作发展的精神极为敏感，抓住这一历史机遇，主动开展改革的原因。 但是，农村社区卫生服务体系是个庞然大物，改革从哪里突破呢？ 黄陵县卫生局选择了以公开选拔乡镇卫生院领导干部、推行全员聘任制的人事制度改革为突破口，带动全县社区卫生服务网络重构的道路。 2001年11月，黄陵县卫生局向县委、县政府提交了《公开招聘各卫生院院长的方案》。在县委组织部、纪检委、劳动局等部门的支持和配合下，本着公平、公开和公正的原则，在20多够资格的报名者中，招聘了11名乡镇卫生院院长。招聘后，院长的平均年龄从48岁下降为36岁，文化程度从大专1名，中专5名，初高中5名上升为本科1名、大专5名，中专5名。 如何进行全县社区卫生服务网络重构，黄陵县提出了走向城镇社区卫生服务模式的明确思路。这个思路的重点，在于打破乡镇卫生院的服务布点的限制，形成进家入户、以社区健康监测为核心的服务内容。县卫生局在新聘卫生院院长培训班上，提出了向城市社区卫生服务学习，建立以预防保健和健康教育为主的农村社区服务体系，重构全县社区卫生服务网络的目标。具体做法是按照服务半径1.5公里，服务人口1000-2000人的原则，参照地理环境的可能性，在每个乡镇卫生院部署3-5个社区门诊部，后更名为社区卫生服务站。经全县统一规划，各乡镇卫生院报批核准，目标规划全县需设立40 所社区卫生服务站。至2003年3月止，已设立了23所。 每所社区服务站均设在大村或乡镇，辐射周边3-5个行政村，并带动了村卫生室，致使县以