黎xx,肱骨骨折内固定术后骨折已愈.docVIP

住院病历 姓名：黎海滔 工作单位：无 性别：男 职 业：农民 年龄：19 岁 住 址：江口县德旺乡茶寨村 籍贯：贵州江口 入院日期：2011年10月16日 民族：土家 记录日期：2011年10月16日 婚姻：未婚 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 主 诉：左肱骨外科颈骨折内固定术后8+月。 现病史：2011年01月，患者不慎摔倒，致左肩关节活动时疼痛加重，左上肢功能活动障碍，诊于福建省东山县医院，经相关检查后，确诊为左肱骨外科颈骨折，并及时行手术切开复位内固定治疗，术后恢复好，亦未感何特殊不适，曾于2011年3月诊于福建省东山县医院并复查X片，示内固定无异常改变，骨折断端生长好，2011年10月13日诊于我院并行X片检查，示：左肱骨外髁颈骨折内固定术后骨折已愈，患者于今日就诊我院，并要求手术取出内固定，门诊遂予肱骨外髁颈骨折钢板螺钉内固定术后收入我科，病来，患者精神、饮食可，二便如常。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物食物过敏史。无输血史，预防接种史不详。 个人生活史：生于原籍，未到过疫区，无不良嗜好。 家族史：家庭成员中无遗传性疾病史。 体格检查 T：36.0℃ P：82次/分， R：20次/分， BP：130/90mmHg 发育良好，营养中等，神志清晰，平静面容，精神可，步入病房，体查合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，口唇无发绀。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，呼吸20次/分，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起或凹陷，于左肱骨中线内侧第五肋间1.2cm处见心尖搏动，心浊音界不扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹式呼吸正常存在，未见肠型蠕动波及疝，未见腹壁静脉曲张，无腹胀，全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及肿大，全腹未扪及包块，肝浊音界正常存在，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，6次/分，未闻及金属音及气过水声。左肩部及左上肢见外科情况，其余肢体无畸形及凹陷性水肿，各关节活动不受限，生理反射正常存在，未引出病理反射征。 专科情况 双侧肩部不肿胀，活动自如，无压痛，左上肢活动不受限，左肩部见一长约10cm的切口疤痕，愈合好。可扪及部分内固定（钢板），无压痛。余未查及异常。 辅助检查 左肱骨正位片示，左肱骨外科颈骨折内固定术后骨折已愈，内固定无异常改变。（详见报告单） 入院诊断：左肱骨内固定后骨折已愈 医生： 2011-10-16-12：00 首次病程录 患者，黎海滔，男，19岁，现住江口县德旺乡茶寨村，因“左肱骨外科颈骨折内固定术后8+月”于2011-10-16入院，病史自述，可靠。 综合上述病历特点： 中年患者，男性，明显的外伤后手术内固定病史。 2、病史要点：2011年01月，患者不慎摔倒，致左肩关节活动时疼痛加重，左上肢功能活动障碍，诊于福建省东山县医院，经相关检查后，确诊为左肱骨外科颈骨折，并及时行手术切开复位内固定治疗，术后恢复好，亦未感何特殊不适，曾于2011年3月诊于福建省东山县医院并复查X片，示内固定无异常改变，骨折断端生长好，2011年10月13日诊于我院并行X片检查，示：左肱骨外髁颈骨折内固定术后骨折已愈，患者于今日就诊我院，并要求手术取出内固定，门诊遂予肱骨外髁颈骨折钢板螺钉内固定术后收入我科，病来，患者精神、饮食可，二便如常。 3、体查：生命征平稳，发育良好，营养中等，神志清晰，精神可，步入病房，体查合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血，浅表淋巴结不肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，心肺腹未见异常，生理反射正常存在，未引出病理反射征。 4、专科情况：双侧肩部不肿胀，活动自如，无压痛，左上肢活动不受限，左肩部见一长约10cm的切口疤痕，愈合好。可扪及部分内固定（钢板），无压痛。余未查及异常。 5、辅助检查：左肱骨正位片示，左肱骨外科颈骨折内固定术后骨折已愈，内固定无异