病例讨论-多发性硬化.pptVIP

病史摘要 患者性别：女 年龄：61岁 入院日期：2014年12月8日（今日入院第17天） 主诉：言语不利伴饮食呛咳4天。 现病史：患者入院前4天无明显诱因出现言语不利，伴进食、饮水呛咳， 无发热，无头晕头痛，无视物模糊，无耳聋耳鸣，无心慌胸闷，无恶心呕吐，无肢体麻木等症状。患者经院外治疗（甘露醇静滴1次）疗效不显，症状进行性加重，遂入我院治疗。入院情况：神志清，精神可，言语不利，饮食呛咳，左下肢无力，站立行走不稳。 病史摘要 既往史：“脑梗死”病史20年，遗留左下肢无力，行走拖曳。既往子宫肌瘤手术史，左膝关节外伤史。否认高血压、冠心病、糖尿病史等病史。否认肝炎、结核病史。否认病前有预防接种史及感染病史。 个人史：生于日照，久居本地。生活起居规律，无疫水毒物接触史。否认烟酒史。否认病前不洁饮食史。 ? 家族史：否认家族遗传病史。 体格检查 一般检查： T：36.4℃ P：62次/分 R：17次/分 BP：143/84mmHg 心、肺、腹部查体未见明显异常。 神经系统查体：神志清，精神可，记忆力、计算力、定向力无异常。言语不利，声音嘶哑，饮食呛咳，吞咽困难，软腭对称，腭垂居中，双侧咽反射对称存在，伸舌右偏，无舌体萎缩，无舌肌纤颤。余颅神经（-）。左下肢肌力4级，余肌力正常。四肢肌张力正常。四肢腱反射对称引出（++），腹壁反射未引出。四肢深浅感觉无异常。左侧掌颌反射（+），右侧掌颌反射（±），双霍夫曼征（-），左下肢病理征（+），右下肢病理征（±）。左上肢指鼻试验欠稳准，左下肢跟膝胫试验欠稳准，右侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准。闭目难立征（+）。颈软无抵抗，克氏征及布氏征（-）。 辅助检查 血清检验： 1.空腹血糖：6.2mmol/L ↑ 胆固醇：5.65mmol/L ↑ 2.抗核抗体（-）；抗双链DNA抗体（-）；抗环瓜氨酸肽 抗体（-）；抗中性粒细胞胞浆抗体-pANCA（-）；抗中性 粒细胞胞浆抗体-cANCA（-）。 血清寡克隆区带分析（-）；血清免疫球蛋白G（-）。 辅助检查 腰椎穿刺脑脊液： 1.脑脊液压力：110mmH2O 2.生化：无色，透明，无凝块，潘氏试验（-） 葡萄糖3.4mmol/L，脑脊液氯化物108mmol/L↓， 红细胞2*106/L，白细胞10*106/L↑， 微量白蛋白726mg/L↑。 3.抗酸杆菌涂片检查（-）；特殊细菌涂片检查（-）； 脑脊液寡克隆区带分析（-）；脑脊液免疫球蛋白G（-）。 辅助检查 颅脑MRI+MRA： 扫描所见：双颞叶、额叶、侧脑室周围白质区，基底节、放射 冠、半卵圆中心见结节状、片状、带状长T1长T2信号影，T2 FLAIR呈高信号，DWI示多发结节状、斑片状高信号，ADC 值无明显减低。双侧侧脑室增宽，胼胝体变薄。脑沟、脑裂无 增宽、加深。中线结构居中。颅内血管未见明显异常。 诊断意见：脑内多发白质脱髓鞘改变，建议增强扫描。 强化颅脑MRI： 扫描所见：同前。 诊断意见：脑内多发白质脱髓鞘改变，多发性硬化可能性大。 颅脑MRI （12.08） 颅脑MRI （12.08） 颅脑MRI （12.08） 颅脑MRI（强化） （12.09） 颅脑MRI（强化） （12.09） 颅脑MRI（强化） （12.09） 颅脑MRI（强化） （12.09） 诊疗思路 当前诊断： 1.多发性硬化（ multiple sclerosis，MS ） 2.高血压病（1级 极高危） 3.脑梗死后遗症? 诊疗思路 当前治疗方案： 鼻饲（已停）、吸痰prn 抗血小板聚集、调脂稳定斑块，改善脑循环，营养神经，祛痰改善呼吸， 保护胃黏膜，补钾补钙。 激素治疗： （1）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙） 1000mg ivdrip qd（12.10—12.12 3天） （2）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙） 500mg ivdrip qd（12.13—12.15 2天） （3）醋酸泼尼松片 60mg 口服 qd（12.15至今 6天） 病情变化 12月8日入院（言语不利，声音嘶哑，饮食呛咳，吞咽困难，站立、行走不稳） 进行性加重 12月10日（入院第3天）（言语、饮食不能，站立、行走不稳） （开始应用甲强龙 1000mg ivd