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第九章 搏动血体外循环 要点： 一、引言 1954年，Gibbon 进行首次体外循环心内手术，这一成就是多年来相关工程学、药理学及外科学发展的顶峰。1916年，Mclean发现并提炼出肝素这种有效的抗凝剂，离开诸如此类发现，体外循环技术根本无法开展。其他技术成果如：有效的氧合器、外科手术技术的进步以及支持心脏手术循环的泵技术，均远远早于体外循环的临床应用。这些技术发展使当今的体外循环成为一套应用安全、流程完备的技术，然而，自首例体外循环手术以来许多争议一直持续。例如，动脉端过滤器和低温对于搏动灌注是否必要或呵护要求，这类问题今天依然未有定论。这些都是体外循环相关研究的焦点，至今仍吸引众多研究者的关注。 搏动灌注的发展史 体外循环灌注血流应是搏动性还是非搏动性的争论，在体外循环技术发展的最早期就被提出。在体外循环技术应用于临床之前搏动血流对于维持正常生理功能的重要性就早已被认识19世纪后期，研究离体器官功能的生理学家，应用各种创新性的手段，试图模拟正常生理血流及压力变化。Bregman在本书的早期版本（1991）中详尽的描述了这套由钟摆式撞锤、挤压板和凸轮驱动的泵装置构成的灌注系统，这一设计的目的就是向灌注血流传递“脉搏”。应用这些灌注系统进行的研究，使我们很好地了解到搏动血流对维持器官正常生理功能的作用。Hamel(1889)认为，搏动血流是维持离体肾功能的关键。上世纪早期，Hooker(1910)应用一套可部分模拟搏动血流的凸轮驱动泵，研究离体肾的肾血流与尿的生成。他发现，增加搏动压力变化幅度，可使肾血流及尿排量增加。 体外循环的临床应用为搏动血流的研究提供了独特的机遇：研究者有能力研究适度控制的血流环境下病人的波动血流作用。基于这种考虑，设计出了许多可提供搏动血流的泵系统以供临床使用。对造成过度溶血的担心、设备工艺的复杂性以及不支持搏动血流的研究发现（Wesoliwski，1950）阻碍了这一技术的发展和临床应用，并使非搏动灌注主导了体外循环的临床应用。但此后的搏动血流研究仍未止步，并且借助了许多20世纪后期发展的技术。许多研究者在体外循环灌注中采用球囊泵产生搏动血流。（Berger和Saini,1972;Pappas,1975;Biddle,1976）。但同样由于担心出现严重溶血及设备工艺的复杂性，限制了这一技术的广泛应用。上世纪70年代中期，德国Stocker公司制造了一种搏动血流的滚压泵，它具备临床设备所需的所有特征：熟悉易用、简便、安全。这种搏动滚压泵的出现引发了人们对搏动血流的新兴趣，深入的研究和技术的发展持续至今。 搏动灌注的泵系统 为临床体外循环设计了很多血泵，其中一些可以提供搏动血流。在本书的早期版本，Bregman将这些泵分为两类：容积式泵和动力泵。容积式泵又分为滚压泵和心室泵；动力泵分为离心泵和涡流泵。 容积式泵 滚压泵：滚压泵可能是临床医生最熟悉的，也是在其他医学领域（如肾透析），应用最广的血泵。滚压泵应用简单的“挤奶”原理，通过挤压一段已知直径和长度的管道来供血。（见图9.1）滚压泵有两个反向运动的泵头，以保证“正压”血流，并可防止血液反流。在非搏动模式下，滚压泵匀速运转，输出连续血流，输出流量和压力曲线上只有一个小波幅出现（图9.2），小波动来源于滚压泵头与泵管接触与脱离的过程。滚压泵可以通过泵头的快速加速和减速来提供搏动血流。早期研究者就发现通过调整滚压泵的这种工作方式，可产生适当的搏动。然而，由于临床医生担心滚压泵的这种搏动模式会导致难以接受的严重溶血，这一技术的发展受到了阻碍。上世纪70年代中期，位于德国Munich的Stocker公司将步进马达技术由于临床血泵，再次引发了对于搏动血流滚压泵的兴趣。低重量、低惯性的泵头使泵头的位置和速度可全程调控。这种供临床使用的新博动泵技术成熟，易于操作。前期研究表明，备受担心的严重溶血并未出现（Taler等，1978）。 应用这种搏动泵进行灌注的病人的血压曲线具备所有生理血压曲线的特征：波幅、频率和波长，但其曲线与生理曲线鲜有相似之处。（如图9.2）这种可提供搏动血流的血泵的主要优势在于，它具有常规滚压泵具有的一切优点：熟悉、易于操控和安全。 图9.1 ？？？没有图 滚压泵头。滚压泵保证了体外循环的安全和有效。滚压泵以简单的“挤奶”原理工作，安全高效。 图9.2 ？？？没有图 搏动灌注和非搏动灌注病人的动脉压波形。非搏动灌注压力曲线的小波动来源于滚压泵头与泵管接触与脱离的过程。 图9.3 Hammersmith 医院手术演示室里的Stocker搏动滚压泵。这种泵彻底改革了搏动灌注的方式，这一成就主要归功于他的低惯性泵头和步进马达技术。 心室泵：心室泵又称往复泵，它以非常接近心脏自身工作的方式运转。它与心脏有共同的工作原理，在射血期压缩囊内或心