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第二十四章 利尿药 1 基本要求 [TOP] 1.1 掌握利尿药按照其作用部位分类及各类药的主要作用和应用特点。 1.2 熟悉每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。 1.3 了解水通道在尿生成过程中的作用及未来利尿药物的发展。 2 重点难点 [TOP] 2.1 重点 掌握利尿药的作用、临床应用和不良反应。 2.2 难点 了解利尿药的作用部位和作用机制。 3 讲授学时 [TOP] 建议2-4学时 4 内容提要 [TOP] 4.1 第一节 肾素-血管紧张素系统 利尿药的分类 目前依据药物作用部位可将利尿药分为以下五类： 1．碳酸酐酶抑制药 主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代表药为乙酰唑胺。 2．渗透性利尿药 也称为脱水药。主要作用于髓袢及肾小管其他部位，代表药为甘露醇。 3．袢利尿药 又称为高效能利尿药或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，代表药为呋塞米。 4．噻嗪类利尿药 又称为中效能利尿药或Na+-C1-同向转运子抑制药，主要作用于远曲小管近端，如噻嗪类等。 5．保钾利尿药 又称为低效能利尿药。主要作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱，能有减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。 一、利尿药作用的生理学基础 二、常用利尿药 （一）袢利尿药 本类药主要包括如呋塞米，依他尼酸，布美他尼。 【药理作用】 本类药物主要作用部位在髓袢升支粗段，由于本类药物对NaCl的重吸收具有强大的抑制能力，而且不易导致酸中毒，因此是目前最有效的利尿药。 利尿作用的分子机制是特异性地抑制分布在髓袢升支管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-共转运子，因而抑制NaCl的重吸收。 可以使尿中Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+ 排出增多，大剂量呋塞米也可以抑制近曲小管的碳酸酐酶活性，使HCO3-排出增加。 袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。对心力衰竭的病人，呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。呋塞米还能增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布。 【临床应用】 1．急性肺水肿和脑水肿。 2．其他严重水肿 可治疗心、肝、肾性水肿等各类水肿。主要用于其他利尿药无效的严重水肿病人。 3．急慢性肾功能衰竭。 4．高钙血症。 5．加速某些毒物的排泄。 【不良反应】 1．水与电解质紊乱 表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症，长期应用还可引起低血镁。 2．耳毒性 表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性。肾功能不全或同时使用其他耳毒性药物，如并用氨基糖苷类抗生素时较易发生耳毒性。依他尼酸最易引起，布美他尼的耳毒性最小。 3．高尿酸血症。 4．其他 可引起高血糖（但很少促成糖尿病）；升高LDH胆固醇和甘油三酯、降低HDL胆固醇。对磺胺过敏的人对呋塞米、布美他尼和托拉塞米可发生交叉过敏反应，而非磺胺衍生物的依他尼酸则较少引起过敏反应。 （二）噻嗪类及类噻嗪类 噻嗪类是临床广泛应用的一类口服利尿药和降压药。氢氯噻嗪是本类药物的原型药物。其他类似噻嗪类的利尿药有吲哒帕胺等，它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，它们的利尿作用与噻嗪类相似。 【药理作用】 1．利尿作用 产生温和持久的利尿作用。其作用机制是抑制远曲小管近端Na+-Cl- 共转运子，抑制NaCl的重吸收。 尿中除排出Na+、Cl-外，K+的排泄也增多，本类药也略增加HCO3-的排泄。 此外，与袢利尿药相反，本类药物还促进远曲小管由PTH调节的Ca2+重吸收过程，减少Ca2+在管腔中的沉积。 2．抗利尿作用 其利尿作用机制不明。 3．降压作用 噻嗪类利尿药是常用的降压药，用药早期通过利尿、血容量减少而降压，长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用。 【临床应用】 1．水肿 可用于各种原因引起的水肿。 2．高血压病 本类药物是治疗高血压的基础药物之一，多与其他降压药合用，可减少后者的剂量，减少副作用。 3．其他 可用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。 也可用于高尿钙伴有肾结石者，以抑制高尿钙引起的肾结石的形成。 【不良反应】 1．电解质紊乱 如低血钾、低血钠、低血镁、低氯血症、代谢性碱血症等，合用留钾利尿药可防治。 2．高尿酸血症 痛风者慎用。 3．代谢变化 可导致高血糖、高脂血症，糖尿病、高脂血症患者慎用。 4．过敏反应 本类药物为磺胺类药物，与磺胺类有交叉过敏反应。 （三）保钾利尿药（potassium-sparing diuretics） 保钾利尿药在集合管和远曲小管产生拮抗醛固酮的作用。 螺内酯 又称安体舒通，是人工合成的甾体化合物，其化学结构与醛固