七年制耳鼻咽喉科学临床见习指导手册论述.doc

八年制耳鼻咽喉科学临床见习指导手册 时间安排 见习时间：41学时 具体安排： 小课：12学时。 耳鼻咽喉常规检查示教和练习： 9学时。 门诊诊病和小组讨论：4学时。 参观手术：4学时。 教学查房和观看教学录象： 8学时。 考试与评教评学：4学时。 见习内容与要求 1 小课：复习耳鼻咽喉应用解剖和生理；讲授耳鼻咽喉科急症。 2 门诊：掌握耳鼻咽喉常规检查，了解鼻内镜、光纤镜、耳内镜等检查方法；熟悉耳鼻咽喉科门诊常见治疗方法如下鼻甲注射、上颌窦冲洗、咽鼓管通气等；了解耳功能检查（电测听、中耳分析、ABR等）；了解耳鼻咽喉科门诊病历书写及专科药物。 3 教学查房：各种病例的床边示教和各种手术的术前、术后处理；加深对耳鼻咽喉科疾病与全身性疾病、与相关学科的关系、本科各专科的现状与发展前景的认识。 4 小组讨论：培养学生收集资料、分析病情、综合分析、口头表达和团队作战的能力。 鼻部检查方法 视诊：注意外鼻有无畸形，皮肤有无红肿、溃破及新生物，有无瘘管开口等。 触诊：有无触痛及触痛的部位，鼻骨有无骨擦感，若有皮下气形成，可触及捻发感。 叩诊：可用单指直接叩击或双指间接叩击患处，以了解有无疼痛。急性上颌窦炎在面颊部可有压痛或叩痛；急性额窦炎时，额窦前壁可有叩痛，且叩痛区常与额窦本身大小基本相当。 听诊：听患者发音或小儿哭声，可推知其鼻腔有无阻塞性病变。鼻腔阻塞时，可出现闭塞性鼻音；而患腭裂或软腭麻痹者，可出现开放性鼻音。 嗅诊：患萎缩性鼻炎或牙源性上颌窦炎，可嗅到特殊腥臭味；恶性肿瘤病人则可出现特有的“癌肿气味”。 前鼻镜检查：以正确的方法持鼻窥器伸入鼻前庭，依检查部位的需要变动受检者头位。按下列顺序检查各部位： 1.下鼻甲及下鼻道：受检者头微低（第一位置），则可看清鼻腔底、下鼻道与下鼻甲的一部分。头微仰，可看清全部下鼻甲及总鼻道的下段。 2中鼻甲及中鼻道：被检查者头部进一步后仰到300（第二位置），可检查中鼻甲和中鼻道。在中鼻道内有时可见筛泡的一部分，中鼻甲内侧即嗅裂。 3鼻中隔：在上述各头位中，将受检者面都向检查的对侧转动，则可自下而上分别看清鼻中隔各部分。要看清中隔上部，则需使受检者头部后仰600（第三位置）。 后鼻镜检查法：也称间接鼻咽镜检查法，可同时检查鼻咽部及后鼻孔。此法是耳鼻咽喉科医生重要的检查基本功。在鼻咽癌多发的南方更是如此。掌握的基本点是：（1）取得病者的体位及经鼻吸气的配合；（2）正确的压舌暴露咽峡；（3）正确的持镜及灵活调整镜面；（4）利用对光的条件及技术，采集理想的额镜反射光照射到镜面上，分布观察后鼻孔、鼻中隔后缘和鼻咽部的全部情况。据经验，后鼻镜检查的难点有：（1）最常遇到困难是舌背过高，为舌不自主地反抗所致，故压舌时应轻轻加压，不可突然用力。（2）软腭常常不自主地提高而贴近咽后壁，以至无容镜之处，多因受检者精神紧张、软腭上提或张口过大所致。如为前者，应耐心解释，嘱咽部放松，平静用鼻呼吸，也可让其对镜练习用鼻呼吸，务使舌位最低而软腭离咽后壁最远。（3）恶心：为避免之，检查时不要把压舌板伸入太深，并尽量不要触及周围组织；也可用1％～2％的卡因溶液喷咽部表麻。（4）有些受检者在检查中不会用鼻呼吸，可使其由口呼吸，但嘱其不可用力，以免软腭高举，影响检查。 鼻窦检查的头位引流法：先将鼻腔脓液拭净，用2％麻黄素棉片收缩中鼻道及嗅裂粘膜，以利窦口畅通。然后按受检鼻窦开口位置嘱受检者将头部倾倒在一定位置上约10～15分钟，以便脓液流出，再行前、后鼻镜检查，判断脓液的来源。 鼻内窥镜检查法：1、硬管鼻内窥镜：常用的有00、300、700、900、1200等多种视角镜。整套设备中除鼻内窥镜外还有光源、摄录像及监视系统。可用以检查前、后鼻镜难以检查的病变，并可开展多种手术。鼻内窥镜检查主要观察显示部位粘膜形态，分泌物性质，有否糜烂、血管扩张；中鼻道内各结构的形态，如钩突的大小、额窦、前组筛窦和上颌窦的开口。各处有否粘膜息肉或真菌团块；当镜端到中鼻甲后端时镜面外转350～400，可观察蝶筛隐窝、蝶窦开口和后组鼻窦开口的形态、有无分泌物等。 鼻部症状 一、鼻塞：意味者鼻腔出现了机械性阻塞或鼻腔的感觉神经发生了异常。需问清楚病程的长短。鼻塞的程度及发作时机，是单侧还是双侧，是间歇性还是持续性，有无双侧交替变化或渐进加重，有无其它伴发症状。鼻塞可出现于各种鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻腔异物、鼻息肉、鼻腔鼻窦肿瘤等。 二、流涕：需问清楚鼻涕的性质、量，是从前鼻孔擤出还是从后鼻孔吸出，是单侧还是双侧。急性鼻炎的早期为清水样涕，恢复期为粘涕或粘脓涕；慢性鼻炎常为双侧粘液性涕，少数为粘脓涕；慢性鼻窦炎多为粘脓涕，有时是纯脓涕；一侧流涕、臭而伴有少许血液者，可能为鼻腔异物、鼻窦恶性肿瘤，异物多见于儿童，恶