冠心病抢救记录探索.doc

抢救记录 （一） 这是多年前我的一位病人，差点误诊，提供给各位同仁，不要犯类似错误。男性，71岁，入院前3天心悸后发生晕厥，在外院查心电图为三度房室传导阻滞，诊断“冠心病”，给预阿托品、硝酸甘油等，出现快速房颤而专我院。入院查体：体型消瘦、慢性病容、表情淡漠、心率120/分，房颤律，余查体阴性。心电监护是房颤和房室传导阻滞交替出现。诊断“冠心病”。给预抗心律失常、改善心肌供血、对症等治疗，无效。因病人消瘦，追问病史发现病人大便次数多、大便不成形，方查甲状腺功能，纠正诊断为“甲亢”。停用以前的药物，单纯抗甲状腺治疗，病人病情好转。从此例患者得出：老年患者甲亢表现常不典型,可以缓慢性心律失常为首发表现，问病人一定要仔细。此后，我再没误诊过类似病人。 ?（二） 青年女性，因逐渐胸闷，全身冷汗8小时入院。半月前因甲状腺癌行相应手术，术后病理为甲状腺癌，术前腹部CT无异常。术前1年多次出现胸闷，逐渐加重，突然消失，时间数分钟。体检：血压200/120mmhg，青年女性，甲状腺处手术疤痕，双肺呼吸音清，心率快，心音有力。腹软，无包块。心电图示房性心动过速。血糖正常。首先考虑病人的症状系心动过速引起，用西地兰、心得安、心律平后，心动过速有130次降至98次，但病人症状不能缓解，仍然全身冷汗，血压不降。1小时前，出现室早，10分钟前，出现室颤，现复苏成功，但症状同前。频死感强烈。上述治疗无效，马上考虑嗜铬细胞瘤，追问病人娘家人，病人术前并未行腹部CT检查。马上按嗜铬细胞瘤处理（持续滴注酚妥拉明），成功。其后腹部B超、CT均提示肾上腺嗜铬细胞瘤。经验与教训：1.不可完全相信病史。第一次病史有其丈夫提供，一般情况下因该是可信的。但该病人术前医院要求作腹部CT被其丈夫拒绝，他怕承担责任，所以提供了假病史。最初我们也考虑是否有嗜铬细胞瘤的可能，但其丈夫的病史对我们产生了误导。2.不明原因的一组交感神经兴奋症状群（症状严重者），首先考虑嗜铬细胞瘤，其次考虑低血糖。3.嗜铬细胞瘤患者，使用a受体阻滞剂前，不能用β受体阻滞剂，因为会加重血管痉挛4. 使用a受体阻滞剂后，即使到达治疗量，病人的症状也需要一定的时间改善。症状改善前，如无确切的证据，不要轻易否定诊断。5.使用β受体阻滞剂影响结果判断。6.西地兰、心律平使用时间需要时间间隔！如果间隔在半小时内，用药后极易发生室颤！！！！！（此条有pufeng 战友提供：/bbs/actions/archive/post/4246728_0.html）7.甲状腺髓样癌有可能合并嗜铬细胞瘤（MEN－Ⅱ)（此条有h797 版主提供/bbs/actions/archive/post/4247836_0.html）。该病人术后病理确实为甲状腺髓样癌。这例病人曾在线求助，再次对众多战友的帮助表示感谢！！！！！（三） 急性下壁心肌梗死合并心衰误诊为腹腔结核1例：患者，男，53岁，因腹部胀痛伴发热、盗汗7天入院。既往史：2年前，曾在外院诊断为肺结核。经抗结核治疗近1年后治愈，之后未再复发；否认有心血管病史；长期在牧区工作。入院查体：体温37．5~C，脉搏104 次／min，呼吸24次／min，血压l0o／印nun№ 。精神欠佳，扶入病房，口唇轻度发绀，双肺呼吸音略低，未闻及干湿性 音，心率104 次／min，律齐，无杂音。腹软，剑突下及脐周有轻压痛，移动性浊音可疑，双下肢轻度浮肿。辅助检查心电图示窦性心动过速。血沉24mm／h。血常规示白细胞12．0×lO9几、红细胞4．0×l0 ／L、中性粒细胞O．78、淋巴细胞0。35、结核抗体阳性。胸片示左肺陈旧性肺结核。B超示：(1)肝、胆、胰、脾、双肾未见异常；(2)胸腔和腹腔少量积液。故人院诊断为结核性腹膜炎。给予抗结核对症治疗后，上述症状无缓解，且双下肢浮肿加重，逐渐出现胸闷、胸骨后疼痛，呈持续性钝痛，急查心肌酶谱示CK—MB 160u／L，心电图示Ⅱ、nl、aVF导联出现坏死性Q波、sr段呈弓背向上抬高，诊断为急性下壁心梗。立刻停用抗结核药物，改用营养心肌、改善冠状动脉供血、强心、利尿等对症治疗半月余，症状逐渐缓解。复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波、sI1段无明显抬高，胸腔和腹腔B超未见异常。血常规和血沉均正常，结核抗体转为阴性而出院。讨论与教训：急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致。临床上以持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶谱增高以及心电图进行性改变等为主要特征。我科收治的以结核中毒症为主的急性下壁心肌梗死患者，经积极更改治疗方案，给予营养心肌、改善冠状动脉出血、强心、利尿等对症治疗后，临床