超越降压保护肾脏—ARB的应用解剖.ppt

目 录 RAS阻断与糖尿病肾保护作用 ARB在糖尿病治疗中的地位 氯沙坦全程护肾，优势彰显 糖尿病肾病：ESRD的主要原因 在欧美国家，糖尿病肾病(DN)已是终末期肾脏疾病（ESRD）的主要原因 西班牙Canarian岛每年每100万人中诊断为ESRD者为78.2人，其中DN所致ESRD者高达54％ RAS系统阻断-肾保护作用的关键 对RAS系统阻断的差异：ACEI vs ARB 目 录 RAS阻断与糖尿病肾保护作用 ARB在糖尿病治疗中的地位 氯沙坦全程护肾，优势彰显 ADA(2002)对糖尿病患者的治疗建议 严格控制血压（目标值：130/80mmHg） 严格控制血糖 阻断RAS系统：ARB或者ACEI 1型（高血压和非高血压） – 首选ACEI 2型（高血压和非高血压） – 首选ARBs 美国高血压治疗指南JNC-7的治疗建议 对糖尿病高血压患者， ARBs应当作为起始用药。 ESC对糖尿病高血压患者的治疗建议 2型糖尿病患者合并有高血压时，如果仅靠单药可以控制血压时，首选ARBs ARB：多环节阻断肾脏疾病事件链 ACEI:对2型糖尿病患者的ESRD临床终点数据缺乏 目 录 RAS阻断与糖尿病肾保护作用 ARB在糖尿病治疗中的地位 氯沙坦全程护肾，优势彰显 氯沙坦对微量白蛋白的作用 氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降25% 氯沙坦：降低DN进展至ESRD危险 氯沙坦：使ESRD或死亡的危险性下降20% 血清肌酐加倍/终末期肾病/死亡危险性下降 降低肾脏疾病进展速率 (1/血清肌酐的斜率的中位数) RENAAL试验证实，亚洲人群应用氯沙坦效果更佳 氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强 氯沙坦100mg: 更多安全，更多保护 氯沙坦：全程护肾 优势彰显 机理优势；完全彻底阻断RAS系统 全程保护：减少从 微量蛋白尿 大量蛋白尿 ESRD 死亡 的危险性，延缓肾病进展 人种优势：亚洲人群应用全程肾保护效果更佳 权威建议 ARB应作为治疗糖尿病高血压的起始用药 — JNC-VII 对于2型糖尿病患者， 无论是否有明显的高血压表现，ARB均为首选 — 2002年美国糖尿病协会（ADA)） 代文比其他的ARB可能有更好和更独特的肾保护作用，其可能机制如何？ 一个重要原因是由于代文比其他ARB对AT1受体有更高的选择性。 我们先简要复习关于ARB的作用机制，ARB对RAS系统的有益作用是通过直接阻断AT1受体并激活AT2受体而产生的。代文对AT1受体有更高的选择性，就意味着代文能更有效地阻断AT1受体的有害生理作用，如血管收缩和增生；同时代文还能够更有效地激活AT2受体，通过一系列生理生化过程，最终更好地表现出AT2受体的有益生理作用，如抑制增生和血管扩张。 在评估ARB对AT1受体选择性，同时也是评估AT2受体的激活水平时，环磷酸鸟苷cGMP是一个评定指标。因为cGMP的升高来源于阻断AT1受体所激活的AT2受体途径的作用。如图所示，显然，更高的cGMP意味着更高比例的AT1/AT2受体选择性。 既然ARB比ACEI有更好的作用机理，那么在对糖尿病伴肾脏损害的研究中，ARB表现如何？ 在2001年的ASH（ American Society of Hypertension）年会上，以上理论上的推断得到了初步证实。会议报告了4项ARB对糖尿病患者肾脏功能预后影响的研究结果。包括MARVAL、IRMA-2、IDNT和RENNAL研究。 这些研究的基本情况见表中，患者都是2型糖尿病伴不同程度肾脏损害者，研究终点包括UAER、微量蛋白尿进展至大量蛋白尿、ERSD、死亡率、肌酐增倍等。 从这些ARB对2型糖尿病肾病的研究结果可以知道，与ACEI不同，ARB类药物能够降低ERSD危险，在解决ERSD问题方面，达到了糖尿病的治疗目的。 （UAER：Urine Albumin Excretion Rate，尿白蛋白排泄率） Slide 5: 氯沙坦的肾保护：微量白蛋白尿 RENAAL研究伴高血压和肾病的2型糖尿病患者，显示氯沙坦合并常规降压治疗，与单独常规治疗相比，显著减少蛋白尿(p0.001)。2 氯沙坦在较轻肾病的糖尿病和非糖尿病人群中曾研究过。这张幻灯片显示氯沙坦在不同的人群中降低微量白蛋白尿的肾脏保护作用。(微量白蛋白尿的定义为每天蛋白排泄量30-300 mg)。所有这些研究的结果都显示， 利用氯沙坦阻断血管紧张素II可减少2型、1型糖尿病、肾移植和高血压肾病患者的