XXXX二级甲等综合医院评审汇报材料.doc

PAGE 二级甲等医院创建工作汇报 尊敬的各位领导、专家： 上午好！ 现在遵照评审程序安排，我向评审组汇报我院等级医院创建情况： 一、医院概况 我院1985年建院，2007年底与原XXXX卫校整合，随着XXXX卫校升格为皖西卫生职业学院，我院成为“XXXX卫生职业学院附属医院”。目前，医院占地106亩，总建筑面积5.8万平方米，业务建筑面积4.7万平方米。医院在职职工884人，各类专业技术人员805人。其中卫生系列专业技术人员750人（高级技术职称45人，其中主任及副主任医师29人，中级职称149人，初级职称488人），卫生技术人员占全院职工总数的85%。行管、后勤、财会等共134人，占15%，编制床位950张，目前实际开放床位702张，开设了42个临床医技科室，已形成为集医疗、科教、康复为一体的综合性医院。服务范围达100平方公里（以XXXX城区及XX、XX区为主，辐射全市及相邻市县），年急门诊人次13万以上，住院人次1.5万。 二、创建工作 （一）规范医院管理，提高运营效率 1、依法执业。 按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法设置29个临床科室、13个医技科室。按照功能与任务要求，科室基本床位为30张，床护基本比为1:0.4。同时，严格准入制度，对各类在岗人员进行资质认定。专业技术人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。 2、完善运行机制。 医院制定年度工作计划和中、长期发展规划，整理、修订、完善了全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范，应急预案，使各项管理工作有章可循。医院设置了22个行政职能科室。建立健全医院各类委员会及医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血等领导组织；各职能科室部门职责清晰、目标明确，日常工作各司其职。实行院、科两级管理责任制，推行绩效考核，以服务效率和服务质量等综合指标，量化细化，责任到人，定期考核，落实奖惩。 3、规范管理。 一是加强护理队伍建设，提高服务质量。我院共有在职护士367人，其中在读研究生1人，本科学历55人，大专以上学历人数占护士总数的96%，中级及以上职称38人，全院护士规范化培训率100%。护理管理人员接受省以上培训达到20%；已培养专科护士11名。2009年—2011年发表护理CN论文20余篇，实行护理质量三级控制管理，建立8个护理质控组，严抓护理基础质量、环节质量和终末质量，对专科质量和全院护理质量进行量化控制并注意持续改进。积极创建优质护理服务，病区开展率达到40%。医院住院条件的改善，基础护理的夯实，健康教育的加强，使病人满意度得到了切实提高。 二是注重院感控制，把好基础质量。我院始终坚持院感早期参与医院基本建设与改扩建全过程，从建筑布局流程、重点科室建设、重点环节管理等方面进行全面综合把关，使院感控制的基础工作得到了切实加强。今年1-9月，开展全院各级各类人员院感培训12次，逐级逐月开展质量考评，对存在问题坚持持续改进。今年以来，住院病人医院感染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.38%，医院感染现患率2.17%，医院感染现患调查实查率97.69%，清洁手术切口感染率0.06%，消毒剂灭菌剂染菌监测合格率100%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率90.8%，手卫生知晓率100%。 三是严抓药事管理，推进合理用药。今年以来，按照《安徽省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》精神，重点加强抗菌药物临床应用整治工作。召开动员大会，制定《XXXX市第二人民医院抗菌药物专项治理目标控制方案》和《考评细则》，遴选35种抗菌药物，明确了抗菌药物三级分类使用权限。开展抗菌药物专项培训、考核，经考核合格授予抗菌药物使用处方权，成立抗菌药物专项治理工作组，制定了病历、处方抽查工作方案，重点加强预防性抗菌药物及联合使用抗菌药物使用督查。同时，严格执行药品集中招标采购管理制度，招标率达90%以上。加强对药品不良反应的监测、报告、分析和评价。实行预警制，每月对用量前20位，前10位抗菌素类、抗肿瘤类药品及生物制品进行定期监控、评价，发现异常及时进行干预，有力地推进临床合理用药。我院药品收入占业务收入比一直控制在39%以下。 四是加强经济信息工作，提高管理效能。医院定期审查收费项目，严格按照国家规定的项目和标准进行收费。坚持院内审计，完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本。坚持每年预决算制度，加强资金运作管理，进行财务监督分析，保持资金运转良性循环。同时，根据医院规模发展、管理功能要求，从规划设计着手，稳步推进医院信息化管理。更新改进了医院信息管理系统，建立新农合网、医保网，设置了病区医生护士工作站、门诊医生工作站和办公自动化系统（OA）等，建立覆盖医疗、服务、管理全过