産業廃棄物特別管理産業廃棄物収集.docVIP

産業廃棄物?特別管理産業廃棄物収集 運搬業(積替え?保管を除く)の許可申請様式 （平成28年10月改訂）　 三　　　重　　　県 申請の種類とそれに用いる様式について 　申請される許可の種類ごとに、下記の書類を提出してください。提出書類は、下記のものだけでなく、個別に添付していただく資料等もありますので許可申請の手引きを御参照下さい。 提　　出　　す　　る　　申　　請　　書 産業廃棄物収集運搬業　新規 産業廃棄物収集運搬業　変更 産業廃棄物収集運搬業　更新 特別管理産業廃棄物収集運搬業　新規 特別管理産業廃棄物収集運搬業　変更 特別管理産業廃棄物収集運搬業　更新 産業廃棄物収集運搬業許可申請書（１～３面） ○ ○ 産業廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書（１～３面） ○ 特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請書（１～３面） ○ ○ 特別管理産業廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書 （１～３面） ○ 注）変更届出様式を２８ページから掲載してあります。 　　特定欠格要件該当届出様式を３２ページに掲載してあります。 様式第六号（第九条の二関係） （第１面） 産業廃棄物収集運搬業許可申請書 平成 年 月 日 三　重　県　知　事　　殿 申請者　〒 住　所 氏　名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条第１項の規定により、産業廃棄物収集運搬業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。 事業の範囲（取り扱う産業廃棄物の種類（当該産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物が含まれる場合は、その旨を含む。）及び積替え又は保管を行うかどうかを明らかにすること。） 事務所及び事業場の所在地 事務所 電話番号 事業場 電話番号 事業の用に供する施設の 種類及び数量 積替え又は保管を行う場合には、積替え又は保管を行うすべての場所の所在地及び面積並びに当該場所ごとにそれぞれ積替え又は保管を行う産業廃棄物の種類（当該産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物が含まれる場合は、その旨を含む。）、積替えのための保管上限及び積み上げることができる高さ ※事　務　処　理　欄 （第２面） 既に処理業の許可（他の都道府県のものを含む。）を有している場合はその許可番号（申請中の場合には、申請年月日） 都道府県?市区名 許　　　　可　　　　番　　　　号 申請者（個人である場合） （ふりがな） 氏　　　名 生年月日 本　　　　　　　　　　　　　　　籍 住　　　　　　　　　　　　　　　所 （法人である場合） （　ふ　り　が　な　） 名　　　　　　称 住　　　　　　　　　　　　　　　所 法定代理人（申請者が法第14条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合） （ふりがな） 氏　　　名 生年月日 本　　　　　　　　　　　　　　　籍 住　　　　　　　　　　　　　　　所 法第14条第５項第２号ニに規定する役員（申請者が法人である場合） （ふりがな） 氏　　　名 生年月日 本　　　　　　　　　　　　　　　籍 役職名?呼称 住　　　　　　　　　　　　　　　所 （第３面） 発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき） 発行済株式の総数 株 出資の額 （ふりがな） 氏名又は名称 生年月日 保有する株式の数又は出資の金額 本　　　　　　　　　　籍 割合 住　　　　　　　　　　所 令第６条の10に規定する使用人（申請者に該当使用人がある場合） （ふりがな） 氏　　　名 生年月日 本　　　　　　　　　　　　　　　籍 役職名?呼称 住　　　　　　　　　　　　　　　所