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様式第5
(1面)
社会福祉法人現況報告書(平成 年4月1日現在)
報
告
者 主たる事務所の所在地 備
考
(電話) 代表者 氏 名 就任年月日 年 齢 住 所 職 業 印 設立認可年月日 設立登記年月日 事
業 社会福祉事業 種類および名称 所 在 地 事業開始年月日 定 員 第1種
?
第2種 事 業 の 概 要 事業開始年月日 公益事業 収益事業 そ の 他 理
事
?
監
事 定 数 理 事 ( ) 監 事 ( ) 役 職 氏 名 現就任
年月日 年
齢 職 業 親族等
特別関
係者の
有無 役員の資格等(該当に○) 理事会 へ の 出 席 回 数 学 識
経験者 地域福祉関係 施設長 その他 評
議
員 定 数 ( ) 役 職 氏 名 現就任
年月日 年
齢 職 業 親族等
特別関
係者の
有無 役員の資格等(該当に○) 評議員 会への
出席回
数 学 識
経験者 地域福祉関係 地域
代表 施設
長 その
他 (2面)
施設長 施 設 名 氏 名 就任年月日 年齢 法令等に定める資格の有無 開催年月日 出席者数 決 議 事 項 理
事
会 評
議
員
会 不動産の所有状
況
|
平成
年
3月
31日
現在
| 所 在 地 面 積 評価額
(千円) 担 保 提 供 状 況 提 供
年月日 借入額
(千円) 借入先 償還
期限 基本財産
について
は所轄庁
の承認の
有 ? 無 土
地 基本財産 運用財産 公益事業財産 収益事業財産 建
物 基本財産 運用財産 公益事業財産 収益事業財産
(3面)
平成 年 月 日
平成 年度の主な事業報告
社会福祉法人 ○ ○ ○ ○
社会福祉事業
公益事業
収益事業
(4面)
財 産 目 録
平成○年○月○日現在
資 産 ? 負 債 の 内 訳 金 額 Ⅰ 資産の部
1 流動資産
現金資産
現金 現金手許有高
普通預金 ○○銀行○○支店
未収金 ○月分保険料
………… …………
流動資産合計
2 固定資産
(1) 基本財産
建物 所在○○ 家屋番号○○ 種類○○
土地 所在地番○○ 地目○○
定期預金 ○○銀行 ○○支店
基本財産合計
(2) その他の固定資産
車両運搬具 車両No.***
○○特定預金 ○○銀行 ○○支店
………… …………
その他の固定資産合計
固定資産合計
資産合計
Ⅱ 負債の部
1 流動負債
短期運営資金借入金 ○○銀行 ○○支店
未払金 ○月分光熱水費
預り金 ○月分源泉所得税
………… …………
流動負債合計
2 固定負債
設備資金借入金 独立行政法人福祉医療機構 ○○支店
…………
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