非手术病人抗菌药物使用情况调查表7月.docVIP

表3 －1 非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表，每个月抽15份病历） 宁远县人民 医院　抽样时间：20 11年7月11日至2011年7月20日　非手术病人出院人数： 病人所属科室： 眼科 　　　　 病历号： 　　 　　　 序号： 1 1 基本情况 性别 男√/女年龄170岁 体重45 Kg 入院时间2011年7月3日 出院时间2011年7月4日 2 诊　　断 1、年龄相关性黄斑变性　　　2、脑梗塞 　　　　　　　 3、颈腰椎病　　　　　　 4、　 5、 　　 6、　　　　　　　　　　　　 3 过 敏 史 无√　　有（抗菌药品通用名： ） 4 实验室检查 用药前 体温（t）：36.2℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：6.79（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：54.40（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:16（MM/DD） 肌酐（Cr）:82.7（MM/DD） 病原学检测：1.未做√2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 　 菌) 药敏试验：1.未做√