2例十二指肠间质瘤的病例讨论与思考.ppt

2015年3月7日腹部CT 2015年3月7日腹部CT 治疗经过 完善术前检查，无明显手术禁忌，于2015年3月17日在全麻下行胰十二指肠切除术 取上腹部正中绕脐切口，逐层进腹。探查腹腔：腹腔内无腹水，盆腔Douglas窝无转移结节，腹主动脉旁、胰腺上缘、脾门部无肿大淋巴结，肝脏、脾脏、大网膜及腹壁均未见结节等病灶，十二指肠降部可及3cm*4cm大小实质性肿块，质中偏硬，与十二指肠大乳头关系密切，十二指肠球部及降部可见肠壁轻度充血水肿，考虑为十二指肠间质瘤合并上消化道不全梗阻，遂行胰十二指肠切除术 手术顺利，腹腔放置引流管2根，左右各一，T管1根，术后安返病房 2015年3月24日术后一周复查腹部CT 患者术后1周仍间断发热，最高38.3度，考虑肺部感染或腹腔积液 2015年3月27日术后10天复查GI 2015年3月13日术后13天复查胸腹部彩超，未见明显积液 术后2周，患者愈合良好，拔管拆线出院；行格列卫辅助治疗，400mg/d至今，服药无明显不良反应，2015年5月22日电话随访，仍在格列卫规律治疗中 患者诊治小结 患者贺某，女，57岁。上腹部疼痛1年，呕吐20余天 胃镜及GI：十二指肠降部占位；腹部CT显示：十二指肠占位，大小42×41mm 我院行胰十二指肠切除术，手术顺利，术后恢复尚可 术后病理示：十二指肠GIST，3.5×2.5×1cm大小，中度危险度； CD117、Dog-1均阳性，CD34可疑阳性，c-kit基因11外显子缺失突变 术后2周开始格列卫辅助治疗至今，400mg/d,定期复查，服药耐受性尚可 问题一 GIST术前治疗的合理时间？ NCCN: 比较模糊，建议由外科医生和肿瘤科医生共同研究后决定 ESMO指南：格列卫的最大起效时间为6-12个月，该时间段最合适 中国GIST指南： 1月 2月 3月 4月 5月 6月 伊马替尼*术前治疗6个月 每2-3个月评估治疗的效果，应用Choi或参考RECIST标准 手术 术前1周停药 术后尽快进行药物治疗 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）. 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. B222实验显示，绝大多数患者在用药后6个月出现反应，而伊马替尼耐药的中位时间发生在服药后18个月。 Case 1患者术前格列卫治疗时间为11个月 诸位专家的观点？ 问题二 9外显子突变，格列卫的剂量？ 中国：9外显子突变，推荐600mg/d Case 1：9外显子突变，我们选择600mg/d 问题三 对于十二指肠间质瘤的手术时机如何把握？合理的手术范围，局部切除或胰十二指肠切除？ 问题四术前停服格列卫多久？术后何时开始最合适？ NCCN：伊马替尼停药后可马上手术，患者术后能耐受口服药物后可立即重新服用伊马替尼。如果正在使用其他TKI，比如舒尼替尼或瑞戈非尼，需停药至少1 周后方能手术，术后需根据患者恢复情况或临床判断确定重新开始用药的时机 中国指南：术前格列卫停药1周，术后尽快开始进行药物治疗 我们的选择：术前停药1周，术后2周开始继续格列卫治疗 问题五 Case1术前治疗近1年，那么术后辅助治疗有无效果？辅助治疗时间？ NCCN、ESMO及中国GIST指南：对于高危的GIST，均推荐术后辅助治疗的时间为3年 辅助治疗5年的PERSIST研究和辅助治疗6年的IMADGIST研究正在进行中，对于辅助治疗是否需要延长时间可做出回应，值得期待 Case 1：c-kit基因9外显子突变，术前格列卫600mg/d治疗11个月，术后辅助治疗有效性及时间？ ACOSOG Z9001：外显子9突变辅助治疗获益待证实 SSG XVIII/AIO：26例外显子9突变患者伊马替尼辅助治疗显示获益趋势,但外显子9突变可切除GIST伊马替尼辅助治疗获益尚需更大样本研究验证 IM高剂量用于外显子9突变患者的辅助治疗？需要进一步临床证据 问题六对于中危组术后辅助治疗有无必要，治疗时间？ 目前针对中危组GIST是否需要格列卫辅助治疗，目前缺乏针对性的研究，北美协作组Z9001研究包含部分中危病人 中国指南：推荐伊马替尼治疗1年 ESMO（最新版）：未明确中危组患者术后是否需要伊马替尼辅助治疗，仅表述为有讨论的空间 Case2 中危组，术后是否格列卫辅助治疗及时间？ 诊疗体会 NCCN指南、ESMO指南以及中国GIST诊疗共识作为循证医学依据很重要，可作为必要的参考，但不是教条，不能照搬 规范化与个体化结合，患者及家属的意愿有时也很重要 2例十二指肠间质瘤的诊疗与讨论 郑州大学第一附属医院胃肠外科 叶延伟 Case 1 病史简介 孔某，女，57岁 主 诉：间断黑便半月余，呕血10天 现病史：患者于半