下水道事業受益者負担金徴収猶予要領-尾道市.docVIP

様式第１号(第５条関係) 公共下水道接続推進事業補助金交付申請書 年　　月　　日 　尾道市長　様 申請者　住所 氏名　　　　　　　　　　　印 電話番号 　 　　　　　年度において、次のとおり排水設備工事に係る補助金の交付を受けたいので、尾道市公共下水道接続推進事業補助金交付要綱第５条の規定により申請します。 家屋所在地 　 排水設備工事予定工期 　　　　年　　　月　　　日から 　　　　年　　　月　　　日まで 排水設備等計画の確認日?番号 　　　年　　月　　日　　第　　　号 工事店 住所 名称 代表者氏名 電話番号 全体工事費 　　　　　　　　　　　　　　円 うち排水設備工事費 　　　　　　　　　　　　　　円 (別紙内訳書のとおり) 補助金額 　　　　　　　　　　　　　　円 備考 　 　※　ここからは、記入しないでください。 交付の適否 　　１　適　　　２　否 審査の所見 　 様式第２号(第５条関係) 納税状況等照会承諾書 年　　月　　日　 　尾道市長　様 申請者 住所 氏名　　　　　　　　　　　印 　私の市税及び市の各種徴収金等の納入状況について、尾道市公共下水道接続推進事業補助金の交付の決定又は交付のために必要な範囲において、担当部署に照会することに承諾します。