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事務局使用欄 受付月日 整理番号 公益信託うつくしま基金　災害救援緊急支援コース　助成申請書 平成　　年　　月　　日 公益信託うつくしま基金 提出先　株式会社東邦銀行 公益信託うつくしま基金の災害救援緊急支援コースについて、下記のとおり助成金の交付を申請します。 また、この申請書および添付資料に記載の事項は、助成金の支給対象者の選考等、当公益信託の運営に必要な範囲で、当基金の運営 委員?委託者?受託者（代理店）?サポート組織が取得?利用すること、ならびに申請者名?事業内容等申請書の情報が主務官庁へ提供される他、一般に公開されることについて、同意のうえ下記のとおり申請します。 １　申請者?連絡（書類送付）先 ボランティアセンター又はグループ、団体の名称 主な活動地域 （　　　　　　）市?町?村　　　　　（　　　　　　）地域?全域 代表者氏名?印 印　 申請者住所?連絡先 〒 住所： 固定電話　　　　（　　　）　　　　　 携帯電話　　　（　　　　）　　　　 携帯????????: PC????????　:　　　　　　　　　　URL：　 連絡担当者名 （役職　　　　） 連絡先区分 自宅?事務所?勤務先 担当者住所?連絡先 （常時連絡可能なもの） 〒 住所： 固定電話　　　　（　　　）　　　　　 携帯電話　　　（　　　　）　　　　 携帯????????