佛山市一病例讨论文档选编.ppt

血液透析通路是血液透析患者首要解决的问题。 部分人群，特别是老年、糖尿病等患者，其血管条件差，较多患者不能行动静脉内瘘而必须使用带涤纶套的长期静脉留置管。 目前长期深静脉留置管技术已相当成熟，置管成功率高，是一种非常有用的永久性血液透析通路 随着长期深静脉置管的增多，所遇到的特殊情况也越来越多，处理这些特殊情况、并发症将是提高置管成功率多必须解决的问题。 患者陈某某，女，66岁 ，已婚 因“尿少、浮肿7年余，右颈内静脉留置管功能不良9月 ”入院 患者7年余前出现尿量减少，伴双下肢浮肿，在我科诊断“多囊肾、慢性肾脏病5期”，行腹膜透析置管并规律腹膜透析。2012年1月因“难治性腹膜炎”而拔除腹膜透析管，同时行右颈内临时静脉留置管，开始规律血液透析治疗，3次/周；期间曾行动静脉内瘘术，但术后内瘘功能不良，一直使用右颈内临时静脉留置管行血液透析 。 临时留置管顺上腔静脉走形，无明显弯折，管尖处于右心房上端 更换长期留置管前的临时留置管 2012年11月，留置14.5F带涤纶套静脉留置管一条。置管过程顺利，但置管后发现留置管尖端走行异常，予以在X光下调整留置管。 长期深静脉管前端弯折明显，左上方向走形 2012年11月置管时的x片 经调整后，静脉留置管顺上腔静脉走形，但管尖位置偏高 2012年11置管术后深静脉留置管功能欠佳，再循环明显。此次为重新置管而入住我科 造影剂向左侧头臂静脉反流明显，同时可见静脉留置管尖端处上腔静脉壁僵直、虫蚀样改变，远端通畅，考虑静脉瘢痕形成并狭窄 入院后DSA检查 更换留置管时，X光片显示导丝向尖端向左侧头臂静脉弯曲 换管时照片 介入导丝顺利通过弯折处，并进入右心房，同时带撕脱鞘扩张管已通过静脉狭窄处 顺利置入长期静脉留置管 置管成功 既往有中心静脉置管、特别是反复多次置管是导致中心静脉狭窄的主要原因，其狭窄发生的部位最常见于颈内静脉与上腔静脉交汇处。 置管后中心静脉发生狭窄的原因: ⑴、置管时损伤静脉壁。 ⑵、炎症及留置管对静脉壁的刺激，导致内皮细胞损伤。 ⑶、由于血流动力学变化等因素刺激管壁内皮细胞而出现管腔狭窄。 为避免深静脉狭窄，我们需要注意以下几方面： 1.避免过长时间留置临时深静脉置管 2.避免反复置管 3.如有炎症等情况时，需及早拔管。 通过该例患者我们认识到，对于既往有过留置深静脉留置管的病人，特别是有反复置管及较长时间使用临时留置管的病人，在拟行长期深静脉置管术前建议完善上腔静脉照影或CTV检查，以了解有无上腔静脉血栓及静脉狭窄可能。如存在中心静脉狭窄，可通过与放射介入科合作，在X光定位下置管，有助于长期静脉置管成功率的提高。