免疫营养制剂在重症颅脑外伤治疗中的应用.docVIP

免疫营养制剂在重症颅脑外伤治疗中的应用 　　摘 要 重症颅脑外伤是常见的危重症之一，死亡率居高不下，原因之一在于患者常伴有代谢和免疫功能紊乱。本文就常用免疫营养制剂对重症颅脑外伤患者免疫功能的调节作用以及应用时机和剂量等作一概述。 　　关键词 颅脑外伤 免疫营养制剂 全身炎症反应综合征 　　中图分类号：R459.3； R651.15 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）05-0005-04 　　重症颅脑外伤患者的机体会发生一系列的神经内分泌和免疫系统改变，使之处于高分解代谢状态和出现免疫功能紊乱，严重者甚至并发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS）和多器官功能衰竭综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），而早期肠内营养或肠内、外营养联合支持治疗可以改善此类患者的营养状况并维持肠道黏膜屏障[1-2]。自20世纪90年代以来，免疫营养制剂越来越受到关注，其不仅能防治营养缺乏、改善机体代谢，更重要的是能以特定的方式刺激免疫细胞、调节免疫应答和维持正常、适度的免疫反应，从而降低感染的发生率和改善预后。本文就免疫营养制剂在重症颅脑外伤治疗中的应用作一概述。 　　1 重症颅脑外伤患者的代谢和免疫情况 　　重症颅脑外伤患者处于应激状态，其机体代谢会发生一系列的变化。首先，由于中枢神经系统受到抑制，神经内分泌功能发生紊乱，导致儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素等激素大量分泌，而胰岛素、生长激素等却相对减少；其次，组织损伤后机体发生炎性反应，产生各种炎性介质和大量细胞因子。这两方面因素的共同作用使得机体处于高分解代谢状态。其中，在蛋白质代谢方面，骨骼肌、组织蛋白大量分解，蛋白质丢失，尿氮排出增多，造成负氮平衡，同时急性期反应蛋白合成明显增加、白蛋白合成能力下降，可出现低蛋白血症；在糖代谢方面，肝糖原减少、糖异生增加，同时由于胰岛素相对减少及胰岛素抵抗，对葡萄糖的利用能力下降、糖无氧酵解增加，致使血糖升高、尿糖阳性；在脂代谢方面，脂肪酸分解、游离脂肪酸增多。 　　重症颅脑外伤患者的免疫功能也会发生紊乱，尤其在接受颅脑手术或继发脑水肿后更为明显。研究表明，颅脑外伤后中枢神经系统可产生多种促炎因子如白介素（interleukin， IL）-1β、IL-2、IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor， TNF）-α等，也会产生抗炎因子如IL-4、IL-5、IL-10等。少量的促炎因子具有清除有害物质、修复受损脑组织的作用，但如果这些促炎因子表达失控、水平过高，就会引发SIRS和微循环障碍，严重者可进一步出现MODS。抗炎因子具有调节SIRS的发生和发展的作用，但如果表达过度则会使机体转为免疫抑制状态，表现为单核细胞人白细胞抗原（human leukocyte antigen， HLA）表达降低、T细胞增殖能力受损、CD4+细胞数量减少、CD4+/CD8+比值失衡等，从而增加感染的发生率。此外，在应激状态下，胃肠道黏膜缺血、缺氧，黏膜屏障被破坏，可导致肠源性感染，这也是引起SIRS和MODS的关键环节[3]。 　　2 免疫营养制剂在重症颅脑外伤治疗中的应用 　　免疫营养是指在常规营养支持的基础上再补充一些特殊营养素如谷氨酰胺（glutamine）、精氨酸（arginine）、ω-3不饱和脂肪酸、核苷酸、抗氧化剂、膳食纤维等，以期通过这些物质的药理作用来刺激机体的免疫细胞，使之维持正常、适度的免疫反应，减轻有害或过度的炎症反应，并保护肠道屏障功能的完整性。免疫营养的作用可概括为：①纠正蛋白质-能量营养不良；②改善机体免疫力、减少感染性并发症；③保护肠道黏膜屏障，防止肠黏膜萎缩和细菌内毒素移位；④调控细胞因子的释放、降低过度的炎症反应；⑤减少MODS的发生[4]。下面介绍几种常用的免疫营养制剂。 　　2.1 谷氨酰胺 　　谷氨酰胺为五碳氨基酸，是体内游离氨基酸中含量最丰富的氨基酸。谷氨酰胺是淋巴细胞、肝细胞和肠黏膜细胞的主要能量来源之一，是机体在应激状态下的条件必需氨基酸。研究表明，在创伤、烧伤、大手术、脓毒症等应激状态下，淋巴细胞、巨噬细胞等对谷氨酰胺的需求量增加且超过其产生量，导致肌肉和血浆中的谷氨酰胺浓度显著下降，进而使组织不能正常发挥免疫功能。当血浆谷氨酰胺浓度400 μmol/L时，机体的免疫功能便会受损。此时，外源性补充谷氨酰胺可以增强机体的免疫应答能力、提高营养支持治疗的疗效。谷氨酰胺对免疫功能的作用主要包括：①促进肠黏膜细胞增殖并维持肠道屏障功能；②刺激生长激素分泌、上调免疫功能；③支持谷胱甘肽的合成、维持抗氧化系统、参与免疫保护；④调节蛋