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Abnormal Occurrence不正常现象 (cause/effect relationship)原因/影响关系 Root Cause Direct Cause Cause 对分析的结果进行确认 接着，管理人员打电话询问澳洲的动物学家：袋鼠最高到底能跳多 高？澳洲的动物学家告诉动物园管理员一个事实：袋鼠最高只能跳到2.5米。 所以篱笆应该没有问题，可能是篱笆本身的结构存在问题。管理人员马上将 篱笆拍照，迅速传真到澳洲。澳洲的动物学家发现，果然是篱笆本身的结构 不对。 因为动物园管理人员没有注意到袋鼠的两只前爪很有力，篱笆不是铁栏杆 的，而是网做成的，袋鼠就是通过网格爬出去了。 5Why问题解决方式 因此，管理员决定在加高篱笆的同时向内弯折。因为一旦折进去，袋鼠爬到最上面时自然就会掉下来。当管理人员完成篱笆改造后，第二天，又发现所有的袋鼠又都跑出去了。管理人员更加奇怪了，百思不得其解，只好将所有的篱笆再加高，并且再加第二道、第三道篱笆，这样的抗争持续了很久。但是，一个月之后，管理人员发现袋鼠又全跑到长颈鹿那边去了。 现在篱笆的高度已经有10米多高了，甚至已经比长颈鹿还要高。不过管理人员还在开会研究要不要把篱笆再继续加高，或者像鸟笼一样关起来。 篱笆还会 加到多高? 5Why问题解决方式 “这很难说，如果他们还是忘记了关掉篱笆门的话!!!”