煤炭生产许可证延期、变更、年检申请表煤炭生产许可证延期、变更、年检申请表.doc

附件一 煤炭生产许可证申请表 （井　工　矿） 申请单位（盖章）： 地址： 邮编： 负责人签字： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订 企业名称 法人代表 矿井名称 矿长姓名 经济类型 隶属关系 详细地址 采矿许可证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 安全生产 许 可 证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 矿 长 资格证 发证机关 编 号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 特殊工种 工 种 瓦检员 安检员 放炮员 绞车 司机 采煤机司 机 电钳工 持 证 人 数 总人数： 持证人数： 持证率： 　 ％ 批准采矿范围（可附加表） 拐点编号 Ｘ Ｙ 拐点编号 Ｘ Ｙ 1 9 2 10 3 11 4 12 5 13 6 14 7 15 8 16 开采标高（m） 上限（m） 井田面积 (km2) 下限（m） 煤田地质 勘探报告 报告名称 提交单位 审批单位 审批文号 煤 种 主要开采煤种 煤层灰分（%） 煤层硫份（%） 矿井最大涌水量（m3/h） 瓦斯等级 可采煤层 层 数 煤层倾角（度） — 可采煤层 总厚度（m） 最大： 最小： 平均： 主要可采 煤 层 煤 层 编 号 间 距 （m） — — — — — 原始保有 资源储量 （万吨） 原分类 标 准 总 量 工业量 可采量 现分类 标 准 总 量 储 量 基础储量 资源量 开 采 设 计 工程名称 设计单位 设计时间 审批单位 审批文号 设计能力(万吨/年) 设计服务年限(年) 职工人数(人) 设计全员工效 (吨/工） 主井井口 坐 标 X: Y: Z: 开拓方式 现采水平(m) 采煤方法 主要采煤工艺 提升方式 通风方式 矿井主要生产系统 提 升 运 输 通 风 排 水 供 电 生产布局 调 度 通讯方式 井上下 矿内外 资 源 回 收 煤 炭 设计资源回收率(%) 设计采区回采率(%) 与煤共生 伴生主要 资 源 品种/储量 设计开发回收率（%） 灾 害 预 防 措 施 灾害预防计划编制与实施 隐患排查 与治理 安技措费用 提取与使用 重大灾害预防 措施审批单位 生 态 环 境 保 护 矿井环境 影响评价 制度执行 情 况 审批单位 批准文号 矿井执行 “三同时” 制度情况 环保工程 验收单位 批准文号 土地破坏 设计恢复 治理率（%） 工业广场绿化系数（%） 设计系数 实际系数 污染物处理 设施管理 设施运行率（%） 设备完好率（%） 建井开工日期 年 月 日 矿井竣工 验收日期 年 月 日 矿井竣工验收单位 验收批准 文 号 企 业 审 查 意 见 矿务局 （公司） 初审意见 （公章） 年 月 日 煤矿企业上级集团公司审 查意见 （公章） 年 月 日 县(市)级 煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日 市(地)级 煤炭行业 管理部门 初审意见