护士核心考点全攻略第一章基础护理知识和技能第十五节病情观察与危重病人的抢救.docxVIP

护士核心考点全攻略第一章 基础护理知识和技能第十五节 病情观察与危重病人的抢救一、病情观察和危重患者的支持性护理(一)病情观察１.一般情况(１)面容与表情:急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人；病危面容:患者面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠，眼眶凹陷，皮肤湿冷，见于严重脱水、大出血、休克等患者。１ 患者，男，３９ 岁。 近日来咳嗽，食欲减退，四肢乏力。 入院时患者面色晦暗，消瘦，结核菌检查结果为阳性，诊断为肺结核，患者呈现的面容属于Ａ.急性病容 Ｂ.慢性病容Ｃ.病危病容 Ｄ.二尖瓣面容Ｅ.贫血面容 (２)饮食与营养:肥胖是指体重超过标准体重的 ２０％，消瘦是指体重低于正常体重的 １０％。(３)姿势与体位:多数为主动体位；衰竭或昏迷者呈被动体位；急性腹痛者常双腿卷曲呈被迫体位；帕金森病患者呈慌张步态。(４)皮肤与黏膜:应注意评估病人皮肤的颜色、弹性、温度、湿度及完整性，观察有无发绀、黄疸、出血、水肿、皮疹、压疮等情况。 皮下出血压之不退，直径２ ｍｍ 称为出血点，直径３ ~ ５ ｍｍ 称为紫癜，直径 ５ ｍｍ 以上称为瘀斑。(５)休息与睡眠:观察病人休息的方式、睡眠的习惯，有无睡眠型态、时间的变化，是否有难以入睡、易醒、失眠、嗜睡等现象。(６)呕吐:注意观察呕吐的时间、方式、次数及呕吐物的颜色、量、性质、气味等，必要时留取标本，及时送检。(７)排泄物:包括尿液、粪便、痰液、汗液等，应注意观察其性状、颜色、量、次数、气味等。２.生命体征如下均提示病情危重:①体温３５ ℃，或持续高热、超高热或体温不升；②脉搏６０ 次/ 分或１４０ 次/ 分，出现间歇脉、脉搏短绌；③呼吸８ 次/ 分或４０ 次/ 分，出现潮式、间断呼吸；④持续收缩压７０ ｍｍＨｇ 或脉压２０ ｍｍＨｇ，持续收缩压１８０ ｍｍＨｇ 或舒张压１００ ｍｍＨｇ。３.意识状态(１)嗜睡:是一种轻度的意识障碍。 患者呈病理性持续睡眠状态，经刺激可唤醒，醒后能回答问题，能配合体格检查。 刺激停止后又复入睡。(２)意识模糊:是一种较嗜睡更重的意识障碍。 患者虽能保持简单的精神活动，但对周围事物的刺激判断能力下降，出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维不连贯。(３)昏睡:是一种较严重的意识障碍。 须强烈刺激方能唤醒，但很快又人睡。 醒时回答问题含糊不清或答非所问，昏睡时随意运动明显减少或消失，但生理反射存在。(４)昏迷:患者意识丧失，是一种严重的意识障碍。 根据昏迷的程度可分为:①浅昏迷:患者随意运动丧失，对周围事物及声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，但不能唤醒。 吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，眼球能转动。 呼吸、心率、血压无明显变化，可有大小便失禁或储留；②深昏迷:对一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。 呼吸不规则，血压下降，大小便失禁或储留。(５)谵妄:是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动失调状态，其特点为意识模糊，定向力丧失伴有错觉和幻觉，烦躁不安，言语紊乱。２ 完全意识丧失、对各种刺激均无反应及生命体征不稳定属于意识形态的Ａ.嗜睡 Ｂ.意识模糊Ｃ.昏睡 Ｄ.浅昏迷Ｅ.深昏迷４.瞳孔正常瞳孔在自然光线下直径约为 ２.５ ~ ５ｍｍ。①①直径５ｍｍ 称瞳孔散大，双侧散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；②直径２ｍｍ 称瞳孔缩小，直径１ｍｍ 称为针尖样瞳孔。 双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；③双侧不等大常见于脑疝；④对光反射消失常见于深昏迷或危重患者；⑤一侧瞳孔扩大，常提示同侧颅内病变(如颅内血肿、颅肿瘤)所致的小脑幕切迹疝的发生。５.自理能力６.心理状态７.治疗后反应的观察(二)危重病人的支持性护理１.密切观察生命体征。２.保持呼吸道通畅，昏迷患者头偏向一侧，及时吸痰。３.确保安全，合理使用保护具，防坠床或自行拔管，对牙关紧闭、抽搐者，放裹纱布的压舌板于磨牙之间。４.加强临床护理，如眼睑不能自闭者，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布，防止角膜干燥，口腔护理每日 ２~３ 次，皮肤护理可预防压疮，肢体活动及按摩可预防肌肉萎缩、关节强直、静脉血栓等。５.补充营养和水分，必要时鼻饲法或静脉营养。６.维持排泄功能，必要时导尿或灌肠。７.保持引流管通畅，防止扭曲、受压、脱落。８.心理护理。二、抢救室的管理与抢救设备１.抢救室的管理严格执行“五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 急救物品完好率达到 １００％。２.抢救室的设备 (１)抢救床，最好为多功能床，能升降，另备木板，以便需要时做胸外心脏按压。(２)抢救车，