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第三节 心 力 衰 竭 一、定义：心力衰竭(heart failure）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和（或）体循环淤血及组织灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。。很少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉血液回流受阻而导致肺循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。 二、相关概念 1.心功能不全 2.充血性心力衰竭（congestive heart failure）。 3.心力衰竭 是指伴有临床症状的心功能不全，但有心功能不全不一定全有心力衰竭。 三、心力衰竭的临床类型 1.按发展速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多 2.按发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭 3.按有无舒缩功能障碍又可分为收缩性和舒张性心力衰竭 2.诱因 （1）感染 是最主要的诱因，以病毒性或细菌性上呼吸道感染及肺部炎症和风湿活动最常见。 （2）心律失常 特别是心房颤动 （3）生理或心理压力过大 如劳累过度，情绪激动，精神过于紧张。 （4）血容量增加 如钠盐摄人过多，输液或输血过快、过多。 （5）妊娠和分娩 （6）内分泌失调和代谢增加 （7）其他 药物使用不当，不恰当停用洋地黄类药物， 风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动，合并有甲亢、贫血等。 3．发病机制 （1）血流动力学异常： 早期FRANK-STANING定律，心室充盈充溢压增高?舒张末来期心肌纤维长度增加?CO增加。当左室舒张压=2.0~2.4kPa时，,心室代偿功能消失，CO下降?左房压、肺静脉压、肺CAP楔嵌压升高?临床出现肺淤血的症状和体征。 （2）神经内分泌的激活：心功不全时，体内交感神经系统，肾素一血管紧张素系统(RAS)活性及血管加压素水平均增高?心肌收缩力增加，CO增加。长期神经内分泌活性增高不仅加重血流动力学紊乱，还可直接损害心肌，加剧心力衰竭恶化。 （3）心肌损害和心室重构：原发性心肌损害和心脏负荷过重使心室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩大，即产生心室重构。初期可对心功能起代偿作用，但肥厚的心肌在长期负荷过重的条件下处于能量饥饿状态，心肌缺血，细胞死亡，继之纤维化,使存活心肌细胞负荷进一步加重，形成恶性循环，最后发展至不可逆的心肌损害终末阶段。 （二）临床表现 1．左心衰竭 ：病理基础：肺淤血，肺组织弹性弹性下降，心输出量降低： （1）症状 1）呼吸困难 ：为LHF最早出现的症状。开始为劳力性呼吸困难，后期出现夜间阵发性呼吸困难，此为LHF的典型表现。严重时出现端坐R 。采取的坐位愈高，说明LHF的程度愈重。 咳嗽，咳痰，咯血，常伴白色泡沫状浆液性痰。 2）咳嗽、咳痰和咯血 3）疲倦、乏力、头晕 ：组织血液灌注不足所致。 4）少尿及肾功能损害症状 （2）体征 1）肺部湿性罗音 ，有时伴哮鸣音。 2）心脏体征 心脏扩大、心尖部舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进、心瓣膜病的杂音等。 3） BP一般正常，有时脉压减小。 2．右心衰竭 1、临床症状：病理基础为体循环静脉淤血。常有上消化系统，另外有浮肿、尿少、周围性紫绀等，见于肢体下垂部位及身体周围部位，按摩或加温可消失。 2、体征 颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。显示体循环静脉压增高。 肝脏肿大及压痛：肝肿大常发生于皮下水肿之前，伴有上腹饱胀不适及压痛。长期肝内淤血可导致心原性肝硬化。 水肿：为RHF较晚期表现。严重者呈全身性水肿，并伴胸、腹水。腹水双侧多见。单侧则右侧多于左侧，心功能好转后腹水一般都能吸收。黄疽、腹水发生于病程晚期，多半与心源性肝硬化有关。 右心室或全心增大：心界向两侧扩大，三尖瓣返流性杂音，剑突下可见明显搏动。 （三）实验室及其他检查 1．X线检查 心影大小、肺淤血征象 2．超声心动图 3．心-肺 吸氧运动试验 4．有创性血流动力学检查 5．放射性核素检查 （四）诊断要点 1．肺淤血、体循环淤血的临床表现 2．原有心脏病的体征 3．实验室及其他检查指标 （五）治疗要点 治疗目的：提高运动耐受量，改善生活质量；防止心肌损害的进一步加重；降低死亡率 采取综合治疗措施 （1）病因治疗 （2）减轻心脏负荷：减轻心脏负荷：根据心功能情况安排休息—减少O2耗；少食多餐，清淡易消化，避免钠盐摄入，减轻水肿。 吸氧；利尿剂；血管扩张剂；输液量=500ml+前1天尿量；输液速度为20—30滴/分。 （3） 加强心肌收缩力，增加心排血量： ①洋地黄类药物： 作用特点：正性肌力、负性频率(传导) ；反射性地抑制交感神经系统的兴奋性，扩张血管；扩张肾动脉---间接利尿。 适应症：各种心脏病所致的中、重度HF(充血性)，对伴有