胡超华乳腺癌的保乳综合治疗.pptVIP

乳腺癌的保乳综合治疗 赣南医学院第三附属医院 乳 腺 癌 概 况 乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年约以2%的速度递增，全世界每年约有 120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每7 - 10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。近年来新病例数以每年3% - 4% 的速度递增，超出全球1至2个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。 医学界对乳腺癌的认识 Halsted： 乳腺癌是局部或区域性疾病， 其扩散方式是机械的， 即由局部病灶转移到区域淋巴结然 后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除。 Fisher： 乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方 式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留 乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复 发率，而化疗可提高长期生存率。 外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用 T：切除原发肿瘤 N：腋窝清扫诊断意义大于治疗意 *随机分组研究证明：改良根治术与根治术比， 长期生存率相同。保乳综合治疗与根治术比，长期生存率亦相同。手术方式不改变预后。 ＢＣＳ的定义： 保留乳房的外科手术＋术后（或术中）放疗 无放疗复发率约：５％－30％ 保乳手术示意图 保乳性手术切除了大块病变，适量的放疗根除了残留的亚临床病灶，以上两种方法的联合应用使局部肿瘤得到高效控制，并保持乳房的美观，生存率与乳房切除相同，且具有社会心理学上与生理生物学上的优越性。 保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果 　保乳手术的效果 　保乳手术＋放疗＝乳腺癌根治术（５年生存率：80％－90％） 保乳综合治疗的适应症 临床0,I-IIa期患者 距乳头２cm以上(3cm)，单个病灶 具备放射治疗条件 患者有保乳手术的要求 具备终生随访的条件 乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征 1. 有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病 和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁忌征 2. 同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化 3. 肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积较大(肿瘤/乳腺)，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征 大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量分布 腋窝淋巴结阳性? 不应成为拒绝保乳综合治疗的理由 1. 腋窝淋巴结有转移 2. 肿瘤位置: 表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及乳晕， 但不影响疗效， 是否切除乳房需经医患双方共同讨论后决定 3. 乳腺癌家族史 4. 血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不是保乳手术的禁忌征. 保 乳 术 后 辅 助 放 疗 * 淋巴引流区域（腋窝，锁骨上，内乳链）45 Gy 以 4-6 MV X (g)线照射腋窝-锁骨上区 以 X-电子线混合、扩大切线野照射内乳链（上三个肋间隙） * 乳腺 45 - 50 Gy + 瘤床补量 10 - 16 Gy Romestaing等1024例研究报告保乳术后全乳腺放疗50 Gy 之后瘤床电子线补量 10 Gy五年局部复发率为 3.6%，而 未补量组则为 4.5%（p=0.044） . EORTC (欧洲癌症研究与治疗组织)最新5318例随机分组研究发现乳腺 50 Gy 之后瘤床补量16 Gy与不补量患者5年局部复发率分别为 4.3% 和7.3%（p0.001），而且在40岁以下患者效果更好. 5年局部复发率分别为 10.2% 和 19.5%（p=0.002）. 放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用 * 国际上6项随机分组研究均显示, 保乳手术后放疗不 改变长期生存率，但可将局部复发率降低 63%-89% 辅助化疗并不能显著降低局部复发率 * 最新的NSABP B-21随机分组研究发现，在肿瘤小于 1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯 三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧 胺治疗组的二倍以上 因而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分. 前哨淋巴结活检术 原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结 首先是用在黑色素瘤的治疗上 目的是为了达到“艺术级”治疗的效果 方法是用同位素或染料作示踪剂 不适合行前哨淋巴结活检者： 乳腺多原发肿瘤 患侧乳腺或腋窝易接受过放疗 患侧腋窝已行活检 乳腺原位癌 妊娠哺乳期乳腺癌 示踪剂过