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有机磷农药中毒中间综合征的观察与护理 　　【关键词】有机磷农药中毒；中间综合征 　　有机磷农药中毒，特别是氧化乐果中毒的患者，经过积极治疗后，中毒症状缓解或消失，但数日后病情又突然恶化，严重者抢救无效死亡，称之为有机磷农药中毒的中间综合征[1]。中间综合征的发病机理尚不明确，一般认为与有机磷农药在体内聚集、洗胃不彻底，残留毒物连续吸收、阿托品减量太快或停药过早、复能剂用量不足、短期内输入大量葡萄糖稀释了血中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度、农药在体内氧化后毒性加剧等有关[2]。治疗以加大阿托品用量为主。有机磷农药中毒早期如果及时采取一系列治疗护理措施，可以有效地减少中间综合征的发生，改善中间综合征的不良预后，降低死亡率，提高抢救成功率。 　　1临床资料 　　2010年1月――2012年12月，我院急诊科共收治口服有机磷农药中毒患者184例，其中，男71例，女113例，轻度中毒107例，重度中毒77例。6例患者因病情严重，当场抢救无效死亡，2例患者发生呼吸衰竭，采用机械通气过程中，家人放弃治疗，发生中间综合征82例，无一例死亡。 　　2发作先兆 　　有机磷农药中毒发生中间综合征的时间一般在中毒后2-3天，乐果多在中毒后5-9天，多有先兆症状，如面色由红变白，皮肤微汗，瞳孔散大后再缩小，唾液增多，恶心，腹痛，胸闷气短，肺部湿罗音，精神不振，肌束震颤等。如不积极治疗病情可迅速转变出现肺水肿，休克，心律失常，呼吸衰竭等，严重者呼吸心跳停止。因此，一旦发现反跳的先兆表现，应立即通知医生，采取有效措施予以救治。 　　3预防与护理 　　3.1早期反复洗胃灌肠，彻底清除毒物在尽早、快速、足量给特效药的同时，视患者情况尽早插胃管彻底洗胃，以迅速减少毒物的吸收。洗胃液可根据不同有机磷农药种类选用盐水、小苏打溶液或高锰酸钾溶液，总量要达20000毫升左右。还要保留胃管，每4小时再用2000毫升洗胃液重复洗胃并进行负压吸引。留置肛管灌肠，可以保持适当的腹压，一刺激肠道，引起蠕动，起到肠腔导泻及清洁作用[3]，有效清除肠道残留毒物，维持正常的肠道环境，促进排便，以减少由于肠道再吸收中毒而发生中间综合征。 　　3.2胆汁引流根据中间综合症的发生机制，为防止和减少胆汁内剧毒物质的吸收再中毒，有效的方法是胆汁引流。因此，在彻底洗胃后，应放置M-A管，做胆汁引流，也可以行经皮胆总管引流术。引流前可先向胃管内注入硫酸镁，即可导泻又能扩张Oddis括约肌而利于胆囊引流。本组26例患者应用胆汁引流后，仅有7例发生中间综合征，对预防中间综合征的发生起了一定作用，但应根据患者具体情况而定。 　　3.3早期足量使用抗胆碱能药物和胆碱酯酶复能剂阿托品的应用要早，用量要足，尽早达到阿托品化。经口中毒患者，阿托品化维持24-48小时；重度口服中毒者，维持给药不得少于72小时，一般5天，乐果中毒不少于1周。复能剂要及早、足量的应用，应用胆碱酯酶复活剂后，功能性胆碱酯酶有部分恢复，体内积聚的乙酰胆碱就会大量减少，阿托品的用量可以减量，同时也不易出现中间综合征。急救后，可肌注氯解磷定1g/次，间隔4-6小时，连续2-3天。阿托品化的判断是护士观察病情的重点，其指征为[4]：瞳孔较前散大，不再缩小、皮肤黏膜干燥，颜面潮红、肺部湿罗音消失、心率在100-110次、昏迷转为清醒或轻度躁动不安。要严格观察阿托品化的程度，准确掌握阿托品减量或停药的时机，防止中间综合征的发生。 　　3.4用药监护尽量减少葡萄糖的应用，避免应用三磷酸腺苷、辅酶A等能量药，因这类药物为乙酰胆碱的生成提供了原料。胞二磷胆碱能促进体内卵磷脂的合成，卵磷脂分解能提高血浆游离胆碱水平和脑中胆碱浓度，进而促进胆碱能神经突触处乙酰胆碱的利用和释放。因此，上述药物均可造成阿托品中毒中间综合征的发生。另外，应用新斯的明、依色林、氯丙嗪、吗啡等药物，均可能诱发中间综合征。 　　3.5防止严重并发症在上述抢救治疗的同时，应采取综合抢救措施。保持水电解质和酸碱平衡，抢救过程中应反复测定，及时补充调整。早期应用糖皮质激素，可防止肺水肿和脑水肿，解除支气管痉挛和喉头水肿。应用广谱抗生素，防止继发感染。有呼吸衰竭时行气管插管或气管切开，采取辅助呼吸及氧疗。若出现呼吸减弱或节律不齐时，及时给予正压人工呼吸及兴奋呼吸中枢的药物。此外，在治疗中，输液的速度不宜过快，量不宜太多。在恢复期应严密观察有无中间综合征的表现，一旦发现，及时采取措施。 　　3.6加强饮食指导有机磷农药中毒反跳与进食时间密切的关系，中毒后应绝对禁食1-2天，重度患者需禁食3-5天[5]。因有机磷农药进入人体后主要在肝脏氧化分解，而氧化产物的毒性比原药增加300-600倍，消化期胆囊内胆汁大量排出到十二指肠，从而再吸收到血液中导致再中毒而发生中间综合