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瘢痕子宫的阴式全子宫切除术术式探讨 　　【关键词】子宫全切术；阴道；微创手术；瘢痕子宫 　　doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.088文章编号：1004-7484（2013-10-5635-02 　　在微创概念被广泛推崇的今天，从“妇科微创”到“微创妇科”的治疗理念转变中，随着腔镜的日益推广，同属于微创的阴式手术也得到了不断发展。已广泛被患者所接受，也受到了妇科医生特别是基层妇科医生的青睐。经阴道手术因为它具有对腹腔干扰少、创伤小、恢复快、体表无瘢痕且手术费用低、住院时间短等手术的优点，所以对基层、对有某些内科合并症患者也更适合。但以往有盆腔手术史的患者特别是子宫手术史的患者是其禁忌症。随着现在剖宫产术后的患者明显增多，这类病人也相对增多，探讨此类手术的方法及可行性就有了很重要的意义。本人为10例此类患者成功进行了手术，认为对于瘢痕子宫的全子宫切除术的术式，只要具备熟练的阴道操作技术及手术技巧行经阴道全子宫切除术是安全可行的。现将笔者术后的体会报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料2012年6月至2012年12月我院为10例瘢痕子宫的患者进行了经阴道全子宫切除术，其中两例合并糖尿病，两例合并心脏病，三例合并高血压病，其他三例无合并症。年龄在45-55岁之间，平均年龄48.5岁，其中子宫肌瘤4例，子宫腺肌症2例，功能失调性子宫出血保守治疗无效4例，其中有1例不仅有剖宫产手术史还有卵巢囊肿手术史。妇检：子宫大小最大如孕10周，最小的正常大小，活动度好，无明显粘连，B超检查结合病史诊断明确，所有病例术前均行宫颈液基细胞学检查（TCT，排除了宫颈恶性病变，四例均在两月内行诊断性刮宫术、病理学检查符合功能失调性子宫出血的诊断，所有患者经内科和麻醉科会诊可以耐受手术。 　　1.2方法 　　1.2.1术前准备完善相关的术前检查，排除手术禁忌。此五例病人均有不同程度的内科合并症，术前内科会诊控制内科疾病，术前常规行阴道分泌物检查排除阴道炎症感染，若有炎症先行对症治疗后方能手术，术前3天行阴道准备，并完善相关的术前检查，排除手术禁忌。手术最佳时间为月经干净后3-7天，一般不超过月经周期的第15天，诊断明确，术前详细了解患者的肌瘤部位，子宫位置、活动度，盆腹腔手术史，盆腔粘连情况，术前常规行肠道准备（肥皂水清洁灌肠。 　　1.2.2手术操作腰硬联合麻醉成功后，取头低臀高膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，导尿，丝线缝合固定小阴唇，缝合无尾巾于会阴体（覆盖肛门减少感染，阴道拉钩暴露宫颈，用组织钳夹持宫颈向外牵拉，环切宫颈阴道交界处粘膜，锐性加顿性分离膀胱宫颈间隙。于阴道前穹窿处切开后仅分离部分膀胱宫颈间隙（达剖宫产瘢痕粘连处，不能强行分离，不打开膀胱反折腹膜，电凝出血点及渗血点。于阴道后穹窿宫颈与阴道交界处剪开阴道粘膜及后腹膜，打开后腹膜并扩大切口，用1号丝线标记，再次探查盆腔病变情况。用两把布巾钳交替从子宫体部至底部钳夹子宫，最终达到将子宫底部翻出至阴道，如有部分粘连，可直视下分离粘连，剪开阔韧带后叶，分次钳夹、断扎子宫圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带和子宫血管，将子宫向外上方牵拉，尽可能暴露膀胱反折腹膜，电刀分离膀胱反折腹膜，并下推膀胱与阴道前壁处切口吻合，完全打开膀胱与宫颈筋膜间的间隙。继续离断子宫骶主韧带，切除子宫。若为子宫肌瘤或腺肌瘤，瘤体较大，无法向外翻出子宫底部者，可先暴露瘤体部位尽可能剥除肌瘤，缩小子宫后再娩出宫体，如患者无使用垂体后叶素的禁忌，可于剔除瘤体前宫体注射垂体后叶素6u（术中减少子宫创面出血；若为腺肌症且宫体均匀增大较大，无法向外翻出子宫底部者，可将宫体或宫底部作楔形切除，以利于宫体娩出。若经上述处理后子宫体仍较大，?顿于阴道口，妨碍手术的进一步操作，可先在直视下分别断扎子宫圆韧带、输卵管、卵巢因有韧带和子宫血管，然后行两把组织钳于子宫峡部交界处并切除子宫体（类似阴式子宫次全切除术，提起宫颈残端，如上述方法处理膀胱，切除残留的宫颈。检查各创面无渗血，再次探查双附件。01可吸收线缝合后腹膜并将附件残端包埋于腹膜外，01可吸收线连续缝合阴道残端。术毕于阴道内放置凡士林纱布卷，24小时后取出，留置尿管24小时。 　　2结果 　　2.1术中情况10例患者手术均获成功，手术平均时间为70分钟，平均出血150ml，无一例出现膀胱、输尿管及直肠的损伤等并发症。 　　2.2术后情况术后疼痛较轻，疼痛以术后当天晚明显，其中6例患者术后给予镇痛汞，4例当晚10点均给予双氯芬酸钠栓塞肛止痛。平均1.5天下床活动，肛门排气时间20-48小时，术后平均输液3天，无一例出现脏器损伤的并发症。 　　2.3术后随访术后1个月、3个月随访。术后1个月随访患者阴道残端愈合良好，