癌症“早发现”和“过诊断”的矛盾.docVIP

癌症“早发现”和“过诊断”的矛盾 　　当今世界CT（电脑断层扫描）、MRI（磁共振成像）、PET（正电子发射计算机断层扫描）、3D超声等各种先进的诊断设备，以及各种基因检测方法推陈出新、纷纷涌现，使大家对癌症早发现寄予了厚望，以期治“癌”于未然，得以贻养天年而不致过早进入“天堂”。 　　应该说，癌症发现越早，治疗效果越好，死亡率越低。但是，世上事物总有其两面性，利中自也有其弊，绝非有百利而无一害。在利用CT、MRI等先进的诊断设备更早地发现癌症时，也存在“过诊断”的弊端。试以前列腺癌和乳腺癌加以说明。 　　前列腺癌：早发现并未降低死亡率 　　在人群中大规模开展PSA检测，虽然可以检测出众多并无症状的早期前列腺癌患者，但前列腺癌年死亡率并未随之而下降。为此，美国政府中止了在适龄男性中做PSA筛查的工作，改为由社区医生推荐才作此项检查。 　　若干年前，当检测前列腺癌的PSA（前列腺癌特异性抗原）技术问世时，众人无不欢欣鼓舞，因为前列腺癌乃是当今西方世界男性发病率最高的恶性肿瘤，远远超过肺癌而独占鳌头，长期来稳坐“龙头老大”地位，今有此良法――可藉一滴血得以早期确诊，岂非是一有益普罗大众的佳事？ 　　于是，在各国政府支持下，人们纷纷前往医院作免费检测，一时查出众多并无症状的早期前列腺癌患者，该类患者均获得及时治疗而幸免于难。这本是一大慰人心之善举，岂料，在众人庆幸之余，非议也同时传来。原来自普遍实施PSA检测以来，虽然检出众多早期前列腺癌患者，使该病的年发病率随之大增，但令人意外的是，其年死亡率并未随之而下降，仍维持原状而恒定不变。这岂非咄咄怪事！ 　　众所周知，癌症的死亡率与其早诊率成反比，发现越早，死亡率越低，反之亦然。何以前列腺癌死亡率并未遵循此规律？仔细分析数据，终于恍然大悟。原来PSA在健康人群中的大面积筛查，使众多原本潜伏而未发病的前列腺癌（隐性前列腺癌）纷纷被检出。试问，这岂非既浪费卫生资源，又使该类患者额外地受治疗之苦？ 　　此一事例对人们的教训无疑是非常深刻的，不但告诉我们，癌症的早期发现也应有个“度”，并非越早越好，而且癌症也并非必然致死之症，其临床表现也随其不同的生物学特性而异。不但有的可终生与人共存而互不相扰，更有甚者乃至可自行消退，我们又何苦破坏此等自然格局而自讨没趣？ 　　此后，进一步的尸解材料研究证实，死于其他疾病的男性患者，死后经尸解病理检查，不少患有“隐性前列腺癌”，且其患病率的高低随年龄的增长而增加，70岁以上的美国男性经尸解病理检查确诊患有前列腺癌者竟达70%以上。于是，人们从中得到共识：凡是这种临床上有可能终生不发病而被检出、且得到病理确诊的癌，就被定义为“过诊断”。鉴于上述有关“过诊断”的认识，美国政府中止了将PSA作为适龄男性筛查项目之举，改为由社区医生推荐才能作此项检查。自此以后，“过诊断”逐渐受到人们的重视。 　　“过诊断”≠“假阳性” 　　“过诊断”是指临床上有可能终生不发病而被检出，且得到病理确诊的癌症，与临床上常见的“假阳性”有别。所谓“假阳性”乃指曾被某种检测方法疑诊为癌症（或其他疾病），而最终被病理诊断所否定（原始诊断）。 　　乳腺癌：30%以上存在“过诊断” 　　在适龄妇女中开展乳腺X线摄片筛查，可以发现较多的早期乳腺癌患者，使乳腺癌死亡率持续下降，但晚期乳腺癌的发病率并不随早期乳腺癌的大增而有明显下降。衡量利弊，利大于弊。因此，在适龄妇女中开展乳腺X线摄片筛查未被“废除”。 　　近年来，与前列腺癌“过诊断”此等类似情况又出现在乳腺癌、甲状腺癌等疾病中，自20世纪80年代西方各国开展以乳腺X线摄片方法在适龄妇女中作乳腺癌筛查以来，乳腺癌死亡率每年以2%～3%持续不断下降。随着早诊率的提高，不少乳腺癌患者不但得以作损伤较小的肿块局部切除手术而治愈，且可以保留乳房，维持女性的骄傲，从而获得众多妇女的赞赏。西方各国也纷纷提供每年一次的乳腺X线摄片筛查，作为惠民之策，竞相仿效，参与者日众。 　　让人颇感意外的是，这项被人们普遍认为有莫大效益的乳腺癌筛查，开展多年后在21世纪初，竟受到不少欧洲从事该项工作的学者的质疑。学者们认为虽然在检出的乳腺癌中I期占半数以上，且其中不乏0期（摸不到肿块）乳腺癌，甚或原位癌，但这并非绝对是好事，而有“过诊断”之嫌，缘因在此期间，晚期乳腺癌的发病率并不随早期乳腺癌的大增而有明显的下降，仍维持在较恒定的状态，因而推测在被检出的早期癌中，有相当一部分乃是终生不发病的“过诊断”者，这种情况也如前列腺癌似的得到尸解材料的证实。虽然“隐性乳腺癌”的发病不如前列腺癌广，但根据各国不同研究方法所得出的结论，大致认为在被筛查检出的早期乳腺癌中约占30%以上。近来发现，甲状腺癌乃至肺癌也有类似情况。 　　然而，乳腺癌筛查又不同于