卫生监书电子版2012.docVIP

卫 生 行 政 执 法 文 书　　　 编号： 产品样品采样记录 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被采样人： 采样地址： 采样方法： 采样时间 年 月 日 时 分 采样目的： 样品名称 规　格 数量 包装状况或 储存条件 生产日期或批号 生产或进口代理单位 采样地点 被采样人签名： 　　　 　　　卫生监督员签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 深圳市卫生和人口计划生育委员会 年 月 　 日 　　　　 年　　月　　日　 　　　 　　 年　　　月　　　日 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。