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肝细胞癌的诊治概述 　　[摘要] 肝细胞癌是常见的消化道肿瘤之一，大多数患者从出现症状到确诊时已是中晚期。因此，早期发现、早期治疗成为提高患者生存率的重要措施。由于肿瘤标记物的测定效能并不高，早期检查计划应建立在每6个月进行一次肝脏超声检查基础上。只要检测出肝脏结节，就有必要通过活检或应用非损伤性肿瘤特异性放射显影诊断予以确诊，即造影剂在动脉快速摄取并随即在静脉清除的影像。肝癌的众多有效治疗方法，据估计可使肝脏肿瘤患者的5年生存率达50%以上。若患者确诊时已为晚期，那么现有提高生存率的唯一途径就是动脉化疗栓塞。进一步的研究将提前确诊时间，并通过靶向控制肿瘤发生的分子通路建立新型有效的治疗方法。 　　[关键词] 肝细胞癌；早期检查；早期诊断；治疗方法 　　[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）07（c）-0181-03 　　肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）是世界上第五大常见肿瘤，大多数是在肝硬化的基础上演变成的。为早期发现肝细胞癌，超声成为常用的无创检测手段，动态影像技术如计算机X线断层照相术（computerized tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance image，MRI）可以准确评价肿瘤负荷[1]。分析患者的综合情况，使我们能判断患者的有效治疗方法。如果不能，最佳的方法就是让患者加入一项评价新药效用的基础及临床研究。本文中，我们将回顾用于HCC诊断标准和指导治疗的决策策略。在阐述这些领域现状的同时，我们会介绍最新的研究进展，以及未来值得进一步探索的研究方向。 　　1 诊断方法 　　对于有症状的患者，结合患者的主述、体格检查及常伴有的有甲胎蛋白（AFP）的升高，诊断不难。肿块的活检需要辅助手段引导。由于非肝硬化性慢性肝炎患者发生HCC的几率很小，故只有在肝硬化出现之后才开始接受HCC早期检测。HCC早期筛查检测的目的为了早期发现肿瘤。要评价HCC筛查的获益则需进行随即对照实验。由于对HCC的风险和早期检测益处的认知使患者不愿意被随即分配至对照组，因此对照实验很难实施。很显然，如果参加筛查的患者在被诊断为HCC之后能够获得治疗，那么筛查方案就行之有效，如果得不到有效治疗则不具有现实作用。 　　1.1 筛查方法 　　HCC的筛查包括血清学方法（肿瘤标记物，例如AFP）和影像学方法（超声、CT或者MRI）。不幸的是，肿瘤标记物缺乏早期发现肿瘤的灵敏度和特异性[2]。最特异的肿瘤标记物是AFP，但AFP作为诊断工具的灵敏度和特异度还是有限的，约30%的肝癌患者AFP检测正常。然而，即使AFP不能有效的用于筛查和诊断，它在识别HCC高危患者方面仍具有很好的应用价值。 　　通常，HCC的最佳筛查方法是超声检查（US）。超声筛查的灵敏度范围为65%～80%，其特异性超过90%[3]。根据瘤体倍增时间的数据，研究者提出两次筛查的最佳间隔时间为6个月。 　　1.2 诊断标准 　　在早期筛查或者在对怀疑肝脏疾病的患者的常规评估过程中，一旦超声检查发现肝脏结节，下一步临床工作就是分析肿块的性质并明确诊断。动态影像学检查在这些目的中起关键作用，因为这些检查充分利用了HCC的血供特点：不典型增生性结节的血流几乎完全由门静脉系统供血，而一旦发展成为HCC，血供则几乎完全来自动脉系统。根据这种血供特点，可以通过影像学检查是造影剂在动脉期明显摄取并随后在静脉期（或延迟期）清除的现象来识别HCC结节。用于诊断的动态影像学技术包括对比增强超声、CT和MRI。当一些HCC不具有典型影像学特征时，应当依靠活检或病理检查以明确诊断，虽然不可能是所有的患者都被诊断为HCC，但大多数情况下这种诊断还是成立的。需要强调的是，活检阴性结果并不能排除恶性肿瘤，可能需要重复活检。 　　2 分期和预后 　　国内外对肝癌曾有过不同的分型方案。1977年我国肝癌防治协会将肝癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三期，但这种分期方案第Ⅱ期跨度太大，并且不能反应肝癌的解剖学特征。国际抗癌联盟的TNM分期是通用的分期方案，能较好地反应肝癌的解剖学特征，但无伴随肝脏疾病地描述。1999年由巴塞罗那肝癌小组提出的巴塞罗那临床肝癌分期系统（BCLC），是目前唯一将肿瘤分期治疗方案与预期生存结合起来的临床分期方法。由于其对治疗的指导作用以及对早期患者的鉴别作用，临床实用性很强，得到了越来越多学者的认可。 　　肝癌的预后较差，一般症状出现至死亡的平均时间为3～6个月，少数病例不到3个月就死亡，但也有各例生存1年以上。随着HCC早期诊断、早期治疗及肝脏外科的进展，其总体疗效显著提高，总体5年生存率达到50%以上。 　　3 治疗现状 　　3.1 手术切除